На самом деле нет лекарств, не имеющих побочного действия.
И с этой точки зрения любое лечение в той или иной степени попытка проплыть между Сциллой и Харибдой.
Но есть ситуации, которые обостряют это противостояние до абсолютного предела и ставят врача в почти безвыходное положение, заставляя искать и находить нетривиальные решения.
Примеров такое множество, что можно было бы составить отдельную книгу.
Все драматичны, всем отдано много души и врачебного поиска.
Приведу два довольно характерных.
Василя, девочка-подросток 17 лет, находилась в Институте туберкулёза с тяжелейшим легочным туберкулёзом, с кавернами в фазе распада и обсеменения. Процесс протекал настолько бурно, что девочке было проведено несколько сеансов введения газа в плевру (когда-то это называлось искусственный пневмоторакс и широко применялось в лечении лёгочного туберкулёза, а сейчас используется редко и в особых случаях).
Кроме этого, девочка получала 9 различных противотуберкулёзных препаратов, т. к. выделенная у неё туберкулёзная палочка была не чувствительной к большинству наиболее распространённых противотуберкулезных лекарств.
На этом фоне лёгочный процесс начал постепенно поддаваться лечению, однако на лечение начала реагировать печень (все противотуберкулёзные препараты в той или иной степени токсичны для печени) — повысилась активность трансаминаз (АЛТ/АСТ) в 2,0-2,5 раза.
Фтизиатры пересмотрели и изменили лечение: отменили наиболее неблагоприятные для печени препараты, назначили для её защиты так называемые гепатопротекторы (карсил, легалон, эссенциале форте, липоевую кислоту, гептрал, сирепар и др.) внутрь и даже внутривенно. Но трансаминазы продолжали ползти вверх, достигнув уже 5-10-кратного рубежа.
Девочку привезли ко мне на консультацию. Исключив на уровне самых чувствительных тестов вирусные гепатиты, я остановилась на диагнозе лекарственного поражения печени. Но меня смущала слишком высокая активность трансаминаз, поэтому я попросила посмотреть спектр аутоантител, имея в виду возможность развития аутоиммунного гепатита. Ответ пришёл через несколько дней и поразил всех: титр антинуклеарных аутоантител был 1:10240. Подобные цифры не встречались в моей врачебной жизни ни до, ни после.
Это был дебют аутоиммунного гепатита, вызванный и спровоцированный лекарственным поражением печени.
Диагноз был поставлен, но вот ситуация, когда его постановка не решает, а усложняет задачу.
Сказав «А», надо говорить «Б» — назначать гормональные препараты типа преднизолона. Но это — смертный приговор лёгким. При подобном туберкулёзном процессе эти препараты абсолютно противопоказаны. Однако гасить аутоиммунный «пожар» в печени положено именно ими. И не гасить нельзя: аутоиммунный гепатит быстрее, чем любое другое поражение печени (даже гепатит Д, считающийся чемпионом по этой части), приводит к циррозу печени за 1,5-2,0 года.
И вот они — Сцилла и Харибда, мифические скалы, между которыми надо проплыть и провести девочку без того, чтобы они сомкнулись и раздавили путешественников.
В этой безвыходной ситуации и возникла мысль воспользоваться препаратом, который мы в это время изучали (см. часть 2: Очень прикладная наука).
Это был препарат урсодезоксихолевой кислоты чешской фирмы «ПроМедПрага» под названием Урсосан. Препарат обладает многими благоприятными для печени свойствами, а также некоторым действием на аутоиммунные процессы. Конечно, это действие было существенно слабее, чем у преднизолона, зато Урсосан имел минимум побочных эффектов, очень хорошо переносился, не был противопоказан при туберкулёзе и мог быть назначен на длительное время (при некоторых заболеваниях, таких как первичный билиарный цирроз, предположительно тоже аутоиммунного происхождения, его принимают пожизненно).
В создавшейся ситуации девочке были отменены все противотуберкулёзные препараты и назначен Урсосан в дозе 750 мг в сутки (15 мг/кг массы тела). Расчёт был на то, что диагноз поставлен очень рано, в самом начале заболевания, что бывает с аутоиммунным гепатитом, к сожалению, очень редко.
Было это осенью 2007 года, состояние девочки и печёночные показатели начали постепенно улучшаться, а к началу 2008 г. трансаминазы полностью нормализовались, титры антинуклеарных аутоантител снизились до 1:320, затем 1:80 (в 128 раз). Начавшееся к моменту развития аутоиммунного гепатита улучшение лёгочного процесса медленно, но продолжалось, и в середине 2008 г. девочка была выписана из Института туберкулёза.
Она вернулась к учёбе в Университете им. Лумумбы и, окончив его, уехала на родину, в Узбекистан. Все эти годы она продолжала наблюдаться и принимать Урсосан. Показатели состояния печени оставались в норме, а прогрессирования фиброза, тем более формирования цирроза печени, не было (нулевой фиброз по данным эластографии печени).
А недавно во время приёма раздался звонок: «Ара Романовна, я вышла замуж и беременна. Уже 3 месяца. Что делать?» — «Рожать, солнышко. Рожать. И будь счастлива!»
Хочу рассказать ещё об одном заболевании, чем дальше, тем чаще встречающемся в качестве маски вирусного гепатита.
Занявшись им не только во врачебном, но и в научном плане, мы почерпнули много нового не только для гепатологов, но и для врачей многих других специальностей.
Это так называемый синдром Жильбера.
На приёме 46-летний мужчина из далёкого сибирского города с хроническим гепатитом В.
Как всегда, в поисках источника (и соответственно — времени) заражения вирусом подробно расспрашиваю о жизни, начиная с рождения.
Пациент поведал мне, что, по словам его мамы, при рождении у него долго (до 3 мес.) держалась желтуха, но потом всё прошло и больше не беспокоило до службы в армии.
В первый же месяц службы юноша пожелтел и с диагнозом «инфекционный гепатит» (теперь это называется «гепатит А») попал в госпиталь. Через 3 недели желтуха прошла, его вернули в часть, но спустя месяц солдат пожелтел снова и снова попал в госпиталь. На этот раз заболевание протекало довольно тяжело, поэтому ему делали внутривенные капельные вливания. Когда молодому человеку стало лучше, его признали не годным к дальнейшей службе и отправили на гражданку. Главной причиной было то, что после второго пребывания в госпитале желтуха так полностью и не ушла.
Вернувшись домой, пациент чувствовал себя неплохо, работал водителем, женился, нигде не наблюдался, а на то, что белки глаз иногда были желтоваты, никто внимания не обращал.
Но шли годы и самочувствие стало ухудшаться: слабость, утомляемость, боли в правом подреберье, особенно после жирного и жареного.
Обратились к врачу и при первом же обследовании обнаружили хронический гепатит В и камни в жёлчном пузыре.
Провели противовирусное лечение. Оно оказалось успешным (вирус перестал определяться в крови, АЛТ и АСТ пришли в норму). Хирурги удалили жёлчный пузырь. Но полностью убрать желтуху так и не удавалось. Это и привело пациента ко мне.
При осмотре, действительно, белки глаз и кожа слегка желтушны, печень несколько увеличена и уплотнена, селезёнка не прощупывается, лёгкая болезненность в правом подреберье на месте послеоперационного рубца. В анализе крови единственное отклонение от нормы — повышенный билирубин (в 2,0-2,5 раза). Объяснить это имеющимся неактивным гепатитом В было невозможно. Нужно было искать другую причину. Возникла мысль о синдроме Жильбера.
Проведенные специальные исследования, включая уже доступные к этому времени генетические, подтвердили диагноз. И тогда вся драматическая история жизни и болезни этого человека выстроилась в один логический ряд, связанный с изначальной и, как это нередко бывает, судьбоносной врачебной ошибкой.
Призванный в армию 18-летний юноша с нераспознанным синдромом Жильбера в первые же месяцы службы испытал повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки и пожелтел, как это и положено при синдроме Жильбера в подобных ситуациях (стрессы и физические перегрузки противопоказаны таким больным).
Появившаяся желтуха была ошибочно принята за гепатит А, и пациент был госпитализирован в инфекционное отделение, где тесно соприкасался с больными истинным инфекционным гепатитом. И через положенный срок (1-1,5 мес.) заболел этим гепатитом, что было опять же ошибочно расценено как рецидив.
На фоне синдрома Жильбера вирусные гепатиты протекают тяжелее, потребовались внутривенные вливания и другие инъекции, разовых шприцов, игл и капельниц ещё не было, и их правильное кипячение было на совести фельдшеров. Так был заполучен гепатит В, принявший хроническое течение.
«Не было бы счастья, да несчастье помогло» — гласит русская пословица. И была бы эта сказка с очень печальным концом, если бы классическое осложнение синдрома Жильбера — камни в жёлчном пузыре, не сказало своё «слово» и не заставило обратиться к врачу. На дворе уже стояли другие времена. Гепатит В был успешно пролечен, камни — прооперированы.
А диагноз синдрома Жильбера наконец поставлен через 30 лет.
Кстати, выяснилось, что у отца пациента — желчнокаменная болезнь, а у 15-летнего сына — желтоватые склеры.
Обследуем, поставим диагноз и убережём от отцовской судьбы.
С тех пор, как этот синдром был описан Августином Жильбером в 1901 г., прошло более ста лет. Сегодня мы располагаем другими возможностями его диагностики и многолетними новыми данными о его значении и исходах.
Проявляясь, как правило, на границе взросления, он попадает в поле зрения не только педиатров, но и врачей всех специальностей, пугая их появлением желтухи, которую поначалу почти всегда принимают за вирусный гепатит.
Это врождённое нарушение обмена главной составляющей желчи — билирубина. Оно считалось редким до последнего времени, когда этот диагноз стали ставить с помощью анализа генов. Здесь-то и выяснилось, что этот синдром имеется в той или иной степени у каждого десятого жителя планеты (от 5 % в средних широтах до 35 % в экваториальной Африке).
Редкость синдрома Жильбера — не единственный миф, развеянный в последнее время. Выяснилось, что он не так безобиден, как считалось. Он оказался одной из самых частых причин образования камней в жёлчном пузыре, особенно у мужчин.
В нашей практике в последнее десятилетие он начал встречаться так часто, что обратил на себя специальное внимание, поэтому мы проанализировали наши данные за 20 лет. Почти 200 детей прошли за это время через наше отделение, поступив с диагнозом «вирусный гепатит», а оказавшись больными синдромом Жильбера. Практически у всех в первое десятилетие (1991-2000 гг.) было поражение желчевыводящих путей, а у 12 % уже камни в жёлчном пузыре.
И тогда мы начали профилактику этих нарушений. Как только ставился диагноз синдрома Жильбера, тут же назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты (в частности, Урсосан) 3-месячными курсами (весна-осень). В результате за второе десятилетие наблюдения (2001-2010 гг.) из 105 детей с синдромом Жильбера, получавших такую профилактику, у 2/3 (64,8 %) не наблюдалось никаких нарушений со стороны желчевыводящих путей, а число детей с камнями в жёлчном пузыре упало в 4,5 раза.
И тогда мы начали профилактику этих нарушений. Как только ставился диагноз синдрома Жильбера, тут же назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты (в частности, Урсосан) 3-месячными курсами (весна-осень). В результате за второе десятилетие наблюдения (2001-2010 гг.) из 105 детей с синдромом Жильбера, получавших такую профилактику, у 2/3 (64,8 %) не наблюдалось никаких нарушений со стороны желчевыводящих путей, а число детей с камнями в жёлчном пузыре упало в 4,5 раза.
Мы разработали и опубликовали Памятку больному синдромом Жильбера, которая, надеемся, помогает коллегам вести этих больных, а пациентам безбедно жить с этим заболеванием.
Снова и снова прихожу с работы под тяжестью человеческого горя.
И каждый второй случай просится в эту книгу, так что ей грозит стать бесконечным «романом с продолжением».
Сколько же глухого непробиваемого равнодушия, этого самого страшного врачебного греха.
Не равнодушный, если не знает, попытается узнать, если не может, будет искать возможности и в итоге поможет.
А равнодушный не заволнуется, не озаботится, просто пройдёт мимо, оставит без внимания и... сломает человеку судьбу.
Передо мной подтянутый интеллигентный мужчина 64 лет. По специальности весьма далёк от медицины, филолог. Образ жизни здоровый, самочувствие неплохое. Два месяца назад, как снег на голову, на него обрушивается известие, что он болен гепатитом С, причём уже в стадии цирроза печени (обследован в связи с предстоящей имплантацией зуба). И вот передо мной сидят два немолодых человека (он и его жена) в состоянии потрясения и растерянности. Пытаюсь разобраться в ситуации.
Очевидно, что гепатитом болен давно: при здоровом образе жизни гепатит С приводит к циррозу печени не раньше чем через 15-20 лет. Неужели за столько лет ни разу не пришлось обратиться за врачебной помощью, чтобы гепатит С был выявлен до того, как развился цирроз?
Оказывается, очень даже обращался, более того, 7 лет назад лежал в хорошей клинике по поводу повышенного давления и болей в сердце. Протягивают мне подробнейшую, на 4 листах, выписку из этой клиники. Длинный перечень множества проведённых исследований и их результатов, диагноз основной и сопутствующие, лечение, рекомендации, всё честь по чести. Читаю предельно внимательно, с трудом продираясь сквозь частокол цифр и названий анализов: ведь не могли же, не могли в серьёзной клинике в 2008 году не обследовать на вирусные гепатиты.
На дворе 21-й век, сейчас это делается практически при любой госпитализации. Ну вот, конечно, обследован: анализ на гепатит В отрицательный, а на гепатит С — положительный, чёрным по белому, так и написано. В диагнозе — ни звука о выявленном гепатите С, пациенту, его родным — ни слова. Выявили и ладно. Он ведь с сердечными делами пришёл, от сердца его и полечили.
Дрожащими руками листаю выписку: все анализы говорят о том, что цирроза ещё нет. И не было бы. Стоило только обратить внимание на результат анализа, который для чего-то ведь был назначен и сделан. Стоило только сказать пациенту об этой находке и порекомендовать этим заняться. Участковому врачу, которому адресована эта выписка, стоило только её внимательно прочесть и поднять тревогу. Каждый из них всего-навсего выполнил бы свой врачебный долг, не юридический — внутренний, и изменил человеческую судьбу.
Бесконечна палитра нерешённых вопросов, и возникают всё новые и новые.
Мафтуне М. сейчас 16 лет. А было 6 лет, когда скорая помощь привезла её в 5-ю детскую больницу с диагнозом «вирусный гепатит» в очень тяжёлом состоянии с резко выраженной желтухой и картиной печёночной недостаточности.
Очень быстро выяснилось, что о вирусном гепатите у неё речь не идёт и не шла. Родные предъявляют выписки из клиники Института педиатрии, где девочка лежала уже неоднократно с диагнозом «аутоиммунный гепатит».
Это состояние, при котором иммунитет человека так изменяется, что начинает пожирать собственные органы, в данном случае — печень. Традиционно это заболевание лечится гормональными препаратами (преднизолон и др.) и, если не удаётся погасить этот пожар, быстро приводит к циррозу. У нашей девочки погасить активность процесса удавалось, но при попытке по обычной схеме снижать дозы гормонов пожар разгорался с новой силой. Болезнь протекала как непрерывная череда обострений.
Чтобы преодолеть эту зависимость, требуется ювелирное искусство лечащего врача. А девочка оказалась «ничья». Уроженка одной из южных республик бывшего Советского Союза, она теперь была иностранкой, не имела медицинского полиса Российской Федерации. Госпитализировать её можно было только в неотложном состоянии на короткое время. Так она оказалась в 5-й больнице.
В этой безвыходной ситуации я взяла девочку под наблюдение. Выяснилось, что уже несколько месяцев предоставленные сами себе родные девочки обращались с дозами преднизолона по собственному разумению. Положение было патовое. Но надо было как-то помогать.
И мы начали это драматическое десятилетнее путешествие. Я к тому времени имела уже большой опыт преодоления этой гормональной зависимости даже в более запущенных случаях и очень надеялась помочь.
В течение первых полутора-двух лет нам удалось уйти на минимальные поддерживающие дозы гормонов, ни разу не вызвав ухудшения состояния и обострения процесса. Ещё 2 года прошли спокойно, а дальше подошло время начала девического созревания. Это очень опасное время, а для аутоиммунных заболеваний особенно. Чтобы удержать процесс в узде, потребовалось внести в лечение определённые изменения, в частности добавить еще один препарат (азатиоприн) и слегка повысить дозу преднизолона. Всё шло гладко. Девочке уже 11 лет.
И вдруг звонит бабушка девочки: «Мафтуне плохо: вся жёлтая, лежит пластом, что делать?»
Привозят в клинику, и я вижу ребёнка в состоянии, близком к тому, в котором она 5 лет назад появилась у нас в 5-й больнице. С большим трудом выясняем, что она уже неделю не принимает все лекарства (берёт их как бы для приёма, идёт в туалет и спускает в унитаз).
Как же так, Мафтуна? Ты же знаешь, как мы считаем каждую четвертинку таблетки. Ты же знаешь, что от них всё зависит. Зачем ты это сделала? Почему?
- Надоело.
- Бог с тобой, надоело хорошо себя чувствовать, жить без желтухи?
- Не хочу ходить толстой и в прыщах, а это всё от гормонов.
На этот раз тяжёлый всплеск заболевания пришлось гасить дозами гормонов, ещё большими, чем первоначальные. И «съезжать» с них ещё дольше. И опять мы практически добились успеха. Но теперь каждый раз, как болезнь отступала и девочка начинала чувствовать себя хорошо, она бросала гормоны.
Таких эпизодов было уже три, и каждый отбрасывал нас назад и пришпоривал формирование цирроза печени.
Сегодня Мафтуне 16 лет. У неё активный декомпенсированный цирроз печени со всеми его осложнениями: асцит (накопление жидкости в брюшной полости), кровотечение из расширенных вен пищевода (только что выписана из хирургического отделения, где это кровотечение на этот раз удалось остановить).
Речь уже может идти только о пересадке печени. Но даже если все препоны на пути к пересадке удастся преодолеть и сама операция пройдёт успешно, после неё длительно надо принимать гормоны и ещё целый ряд лекарств, чтобы не было отторжения пересаженной печени. Такой замкнутый круг. Но будем пытаться...
Эта история, самая болезненная, но, к сожалению, не единственная, снова и снова заставила искать иные варианты лечения аутоиммунного гепатита. И мы провели специальное исследование лечения этого заболевания и его исходов среди детей, прошедших через нашу клинику за 20 лет.
Дети, как правило, поступали с ошибочным диагнозом вирусного гепатита. Но это оказалось и своеобразным преимуществом, поскольку под маской вирусного гепатита протекает обычно начало гепатита аутоиммунного.
Мы невольно стояли у его истоков, и преимущество ранней диагностики оказалось решающим и для исхода заболевания, и даже для выбора лечения.
Выяснилось, что позднее распознавание и начало лечения даже при правильной гормональной терапии обрекают детей на развитие цирроза печени. Нескольких из них через 20 лет уже не было в живых.
Если же удавалось поставить диагноз своевременно, то достаточным оказывалось лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, Урсосан). Лечение было длительным (3-5 и более лет), но не имеющим серьёзных побочных эффектов и успешным в плане качества жизни и предотвращения цирроза. Ничего подобного тому, что произошло с Мафтуной, при этом не происходит.
Мы неоднократно публиковали полученные данные, и нам кажется, что они важны и для врачей, и для их пациентов.
Недавно мы получили тому невольное подтверждение.
Мальчик Валерий 13 лет с отцом приехал ко мне из Курска в феврале 2012 г. Перспективный спортсмен, футболист, 5 раз в неделю — изнурительные тренировки.
Но и он сам, и родители очень серьёзно и с большими надеждами относятся к его спортивному будущему.
Крепкий физически, ребёнок мало болел до октября 2011 г., когда при диспансеризации было выявлено существенное повышение печёночных ферментов — трансаминаз (АЛТ и АСТ) — сначала в 4-5 раз, затем в 20 раз. Мальчика положили в местную больницу в декабре 2012 г., где при обследовании, не обнаружив вирусных гепатитов, коллеги в соответствии с нашими рекомендациями сразу же обследовали пациента на аутоиммунные антитела.
Выявив их, врачи поставили очень грамотно диагноз «вероятный аутоиммунный гепатит», начали лечение не гормонами, а препаратами УДХК с учётом ранней постановки диагноза, и направили мальчика ко мне. На приёме выяснилось, что за 2 недели до подъёма трансаминаз мальчик начал принимать элькар (довольно «безобидный» препарат для повышения аппетита, мышечной массы и т. д.).
Но принимал его в высоких дозах (до 5 и более таблеток в сутки), которые велики даже для взрослого. Кроме того, в неконтролируемых количествах принимал аскорбиновую кислоту (витамин С).
Диагноз аутоиммунного гепатита, спровоцированного, вероятно, лекарственным поражением печени, был подтверждён. Одобрено лечение препаратами УДХК с увеличением дозы.
Уже к моменту моего осмотра активность процесса начала снижаться и продолжала снижение в течение 8 мес., когда была достигнута полная ремиссия (нормализация ферментов, исчезновение аутоантител).
На фоне продолжающегося лечения препаратами УДХК мальчик чувствовал себя хорошо, постепенно возобновил тренировки.
На последнем приёме (октябрь 2014 г., 3 года от начала заболевания) передо мной высокий подросток (вырос за это время на 20 см) атлетического телосложения, продолжающий свою спортивную карьеру при полном благополучии со стороны печени.
Из раздела «Слово под занавес»
Как часто человек идёт к врачу в страхе и отчаянии, не видя выхода, с этим детским криком «Я боюсь!». И первое, что надо сделать, это... отодвинуть человека от края, показать, что выход есть, что путь неблизкий, но мы вместе и мы дойдём.
Эти слова нельзя занести ни в какие рекомендации, их нельзя прописать как рецепт. Эти слова единственные для каждого конкретного больного. Их нельзя записать на диск и прокручивать в сходных ситуациях. Не сработает.
Только живое соучастие. Только кусок себя. И не обманешь.
Никогда мы не сведём врачевание к обследованиям, таблицам, анализам, роботам и Интернету. Они абсолютно необходимы, но все они лишь инструменты. В этом двуединая сущность медицины: она одновременно и от науки, и от искусства, от разума и от сердца.
Это как два крыла, как два плеча коромысла. Иначе не взлететь и не донести полных вёдер.
Равнодушный не может быть врачом, это профнепригодность. Он может числиться врачом, он может даже работать врачом, но быть врачом он не может.
