Диагностика желтухи

Диагностика желтухи

Обследование больного с желтухой следует начинать с лабораторных анализов концентраций в сыворотке крови общего билирубина, его прямой и непрямой фракций, трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Диагностика

Обследование больного с желтухой следует начинать с лабораторных анализов концентраций в сыворотке крови общего билирубина, его прямой и непрямой фракций, трансаминаз и щелочной фосфатазы. Лабораторное исследование включает определение желчных пигментов (и их производных в крови, моче и кале, а также биохимическое исследование крови с целью выявления заболеваний печени и других органов. При клинических признаках гепатита необходимо исследование содержания в крови антител к антигену гепатита типа A, IgM, (поверхностного антигена гепатита типа В (HBsAg) и антиядерных антител. Характер дальнейших исследований, как будет показано ниже, зависит от клинической картины заболевания и результатов лабораторных анализов. Концентрация общего билирубина сыворотки крови, превышающая 427,5 мкмоль/л, свидетельствует о влиянии нескольких патогенетических факторов, например гемолиза в сочетании с поражением клеток печени.

Выбор специальных методов исследования зависит от клинического течения заболевания. У больных с подозрением на злокачественные новообразования помощь в диагностике могут оказать ультразвуковое или радиоизотопное сканирование печени или компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости.

Исследование общего желчного протока позволяет определить уровень обструкции — высокий (в области ворот печени) или низкий (у места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку). В большинстве случаев при низком уровне закупорки желчных путей удается определить характер предполагаемой патологии — холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль или стриктуру самого протока. При высоком уровне обструкции расширение внутрипеченочных желчных протоков не сопровождается расширением общего желчного протока. В этих случаях ультразвуковое исследование помогает выявить наиболее вероятную причину нарушения проходимости желчных путей — опухоль желчного пузыря или околопузырный абсцесс, При неизмененных желчных протоках и признаках диффузного поражения печени наиболее вероятна печеночная желтуха, подтвердить которую, а также установить причину могут результаты пункционной биопсии печени.

Важная роль принадлежит инструментальным методам. Ультразвуковое исследование используют в качестве отсеивающего теста в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и выполняют первым из инструментальных методов. Оно позволяет в большинстве случаев установить наличие камней в желчном пузыре, выявить гепатомегалию, диффузные или очаговые изменения в печени, патологию поджелудочной железы. Большое значение для установления механического генеза желтухи имеет выявление расширенных желчных протоков. Расширенные внутрипеченочные протоки имеют вид звездчатой структуры, как бы сходящейся в области ворот печени; на периферии органа их количество значительно превышает число сосудистых образований. Ранним признаком расширения желчных протоков является увеличение их просвета в два раза, при этом диаметр общего желчного протока может соответствовать диаметру воротной вены.

Большими диагностическими возможностями в разграничении подпеченочной и печеночной желтух располагает компьютерная томография. При нарушении оттока желчи с ее помощью выявляют расширение как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков; она позволяет определить уровень обтурации, а у части больных выявить ее причину (холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы, увеличение лимфатических узлов печени и пр.). В сложных для диагностики случаях под контролем компьютерной томографии применяется целенаправленная прецизионная пункционная биопсия органов брюшной полости, имеющая важное значение в выяснении причин печеночной желтухи.

В выявлении желчных камней может оказать помощь пероральная холецистография, однако у больных с сывороточной концентрацией общего билирубина, превышающей 68,4—85,5 мкмоль/л, контрастирование желчного пузыря может быть неадекватным. При радиоизотопных исследованиях с использованием маркеров, которые экскретируются печенью, может наблюдаться контрастирование внепеченочной желчевыводящей системы и отсутствие контрастирования желчного пузыря, что свидетельствует о патологии собственно желчного пузыря. Больным, у которых обструкция желчных протоков подтверждается данными клиники, в целях визуализации анатомического строения желчевыводящей системы производят транспеченочную холангиографию или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

При дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи одно из основных мест занимает эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, позволяющая выявить уровень и причину обтурации, степень расширения общего желчного протока, установить характер поражения большого сосочка двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

При интенсивной и длительной желтухе, подозрении на ее механический характер проводят чрескожную гепатохолангиографию. Исследование дает возможность получить рентгенологическую картину желчных путей, установить уровень, иногда причину нарушения оттока желчи, однако оно может сопровождаться опасными осложнениями (истечение желчи в брюшную полость, кровотечением).

Помощь в диагностике злокачественных поражений печени и определении причины синдрома гепатита может оказать биопсия печени. Эта процедура имеет важное значение при дифференциальной диагностике хронического персистирующего гепатита и хронического активного гепатита, а также алкогольного гепатита и жировой инфильтрации печени. Биопсия печени позволяет получить важную информацию как об этиологии, так и о прогнозе заболевания.

Больным с непрямой гипербилирубинемией для диагностики гемолитических нарушений проводят соответствующие гематологические исследования, включая определение морфологии и свойств эритроцитов, а также количества ретикулоцитов.

Немаловажная роль в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи принадлежит лапароскопии, которая в ряде случаев является единственным методом определения уровня и характера обтурации желчных путей. Эффективность лапароскопии повышается благодаря использованию рентгеноконтрастных методов, например лапароскопической холецистохолангиографии.

В комплекс диагностических методов входят также эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, позволяющее определить причину подпеченочной желтухи (опухоль желудка, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленная сдавлением извне, и др.).

Диетический стол N5

Скачать приложение в google play и apple store

Рецепты в соцсетях:

Последние видео

Читайте также:

Задать вопрос специалисту

На ваши вопросы отвечает КМН, гастроэнтеролог-гепатолог, врач Вялов Сергей Сергеевич.

Задать вопрос

На главную