Фиброз печени: причины, стадии, симптомы и современные методы лечения

Фиброз возникает, когда на фоне длительного повреждения печени нормальная ткань органа заменяется рубцовой. Большинство хронических заболеваний печени могут вызвать фиброз. В отличие от здоровых гепатоцитов (клеток печени), клетки рубцовой ткани не могут нормально функционировать и самостоятельно восстанавливаться. Из-за этого ослабевает общая функция печени и её способность к регенерации. Если больной с фиброзом печени не получает лечения, то заболевание прогрессирует до цирроза и рака. В статье расскажем,можно ли вылечить фиброз печени.

Этапы развития фиброза 

Для того, чтобы определить степень активности некровоспалительных изменений в печени и стадию фиброза, врач берёт маленький образец печёночной ткани – делает биопсию печени — и оценивает её по одной из четырёх шкал: Knodell, Ishak, METAVIR и Desmet. Наибольшую популярность на сегодня получила шкала Metavir (Метавир) — это международный стандарт для оценки состояния печени у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С.

Активность воспаления классифицируют следующим образом: 

• A0: нет активности; 
• A1: мягкая активность; 
• A2: умеренная активность; 
• A3: высокая активность. 

Шкала тяжести фиброза выглядит следующим образом: 

• F0: отсутствие фиброза;
• F1: портальный фиброз без вовлечения перегородок;
• F2: портальный фиброз с вовлечением нескольких перегородок;
• F3: портальный фиброз с вовлечением множества перегородок, но без цирроза;
• F4: цирроз.

По данным системы Metavir, наиболее распространенным типом фиброза, который может иметь человек до развития цирроза, является стадия A3F3. 

На данный момент существуют и неинвазивные методы оценки степени фиброза печени. К примеру, сывороточные тесты ФиброМетр. Результат исследования также интерпретируется в соответствии со шкалой Metavir.

Симптомы фиброза 

Люди, у которых есть фиброз печени, как правило, об этом не знают. Редко когда заболевание даёт о себе знать явными симптомами. Это обычно происходит уже при переходе фиброза в цирроз. Вот некоторые из наиболее распространённых признаков раннего цирроза:

• плохой аппетит;
• слабость;
• необъяснимое истощение;
• беспричинная потеря веса;
• тошнота и рвота;
• дискомфорт или лёгкая боль в верхней правой части живота.

А это симптомы фиброза печени, развитого до цирроза:

• склонность к синякам или кровотечениям;
• отёки, задержка жидкости в конечностях;
• пожелтение кожи и склеры глаз;
• асцит — скопление жидкости в брюшной полости;
• сильный кожный зуд;
• повышенная чувствительность к лекарствам;
• проблемы с памятью, концентрацией и сном;
• потемнение мочи.

Несмотря на то, что фиброз может почти никак не ощущаться — кроме постоянной усталости и раздражительности — он существенно ухудшает продуктивность печени:

• снижает общую функцию, в том числе способность очищать кровь и накапливать энергию;
• ограничивает способность органа к регенерации — самовосстановления;
• ограничивает кровоток в органе.

Причины фиброза печени 

Главное в лечении фиброза печени — начать с первопричины. Правильная терапия раннего и умеренного фиброза может обратить вспять большинство, если не все, повреждения, вызванные этим заболеванием. Наиболее распространенные причины фиброза печени:

• хроническое злоупотребление алкоголем;
• вирусный гепатит B или C;
• неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);
• неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), подтип НАЖБП;
• гемохроматоз (избыток железа);
• болезнь Вильсона, которая вызывает накопление меди в организме;
• обструкция желчных протоков;
• хроническая сердечная недостаточность;
• аутоиммунный гепатит.

НАЖБП и НАСГ развиваются у людей с избыточным весом, диабетом или преддиабетом. В числе других причин и факторов риска — интоксикации,заболевания желчевыводящих путей, травмы брюшной полости, аутоиммунные заболевания, портальная гипертензия, инфекции (мононуклеоз, цитомегаловирус).Повышают риск развития фиброза кардиологические заболевания. Например, болезни сердца являются причиной кардиогенного фиброза.

К фиброзу печени также может привести постоянный приём следующих лекарств: 

• амиодарон (антиаритмический препарат);
• аминазин (нейролептик);
• метотрексат (иммуносупрессивное действие);
• изониазид (противотуберкулёзный препарат);
• метилдопа (гипотензивное средство);
• оксифенизатин (слабительное средство).

Методы диагностики 

Врач не может поставить диагноз «фиброз печени» без исследования под названием «эластометрия» (эластография, фибросканирование).Это современный нетравматичный и точный метод диагностики на ультразвуковом аппарате «ФиброСкан». Многие медики именно так и называют процедуру.

Фибросканирование позволяет измерить плотность ткани печени, её эластичность. Процедура занимает не более 15−20 минут и проводится так же, как и обычная ультразвуковая диагностика. Результат предоставляют в виде указания степени фиброза по шкале Metavir, о которой мы писали выше.

Важно: эластометрия не заменяет стандартного ультразвукового исследования. С помощью УЗИ органов брюшной полости врач уточнит другие показатели: размеры печени, воспаление, структуру тканей, особенности кровоснабжения.

Параметры кровотока определяют с помощью доплерографии. Она также входит в процедуру УЗИ. Метод позволяет дать оценку скорости кровотока и давлению в портальной вене, определить диаметр сосудов, размеры селезёнки. Эти показания имеют значение при постановке диагноза.

Обычно обследование начинают именно с УЗИ, и, только заподозрив фиброз, врач направляет на фибросканирование. Например, УЗИ показало  признаки жирового гепатоза у пациента, и это подтвердили результаты биохимического анализа. В этом случае врач должен направить больного на фиброскан для определения степени ожирения печени.

В некоторых случаях необходима МРТ: она помогает обнаружить признаки цирроза (крайней степени фиброза) и портальной гипертензии, увеличение селезёнки и варикозное расширение вен.

Также может быть целесообразна биопсия, при которой образец ткани печени исследуют в лаборатории, что даёт возможность оценить степень фиброза и уточнить диагноз.

Биопсию печени считают золотым стандартом в диагностике и определении стадии развития фиброза, а также в обнаружении его причин. Однако у этого метода есть минусы:

• Вероятность незначительных осложнений, связанная с инвазивностью процедуры: боль после взятия материала;
• Небольшая вероятность серьёзных осложнений в виде кровотечения;
• Биопсия не даёт возможности гарантировать 100-процентную точность, интерпретации гистологических данных могут быть разными при выполнении исследования разными врачами.

Поэтому биопсию редко используют исключительно для постановки диагноза и определения стадии фиброза печени. Скорее, она служит в качестве дополнения к неинвазивным исследованиям, для уточнения диагноза.

Лабораторные анализы

Некоторые показатели крови и мочи имеют большое значение в постановке диагноза.Причём важно не только оценить функциональное состояние печени с помощью печёночных проб, в некоторых случаях анализы проводят для точного установления причины болезни.

Так, актуальными могут быть следующие лабораторные исследования:

• Определение антител к вирусу гепатита А, С, В;
• Функциональные пробы печени: АЛТ, АСТ;
• Количество тромбоцитов, альбумин, МНО;
• Антимитохондриальные антитела (при подозрении на первичный билиарный холангит);
• Сывороточный церулоплазмин, медь в моче (при подозрении на болезнь Вильсона);
• Альфа-фетопротеин (при гепатоцеллюлярной карциноме) и др.

Остальные анализы врач назначает при наличии показаний. Например, при подозрении на кардиогенный фиброз пациента могут направить на исследования для оценки функции сердца, ЭКГ. При подозрении на аутоиммунные заболевания специалист назначит анализы для определения уровня тех или иных антител и пр.

Лечение фиброза печени 

Только когда врач установит причину развития фиброза, он сможет предложить стратегию лечения:

• при гепатите — противовирусные препараты;
• при алкогольной природе фиброза — отказ от спиртного;
• при НАЖБП и НАСГ — урсодезоксихолевая кислота (УДХК), диета, снижение веса на 10% от исходного в течение года, контроль за уровнем жира, холестерина и сахара в крови;
• при избытке железа и меди — приём лекарств, выводящих тяжёлые металлы из организма;
• при лекарственной природе фиброза — отказ от приёма гепатотоксичных препаратов, их замена на более мягкие средства, защита печени при помощи гепатопротекторов;
• при аутоиммунном гепатите — приём лекарств, снижающих активность иммунной системы;
• при обструкции желчных протоков — их декомпрессия, то есть устранение застоя желчи и причин блокирования желчных протоков.

Не только НАЖБП и НАСГ, но все вышеописанные причины требуют соблюдения диеты (Стол №5 по Певзнеру) и приёма гепатопротекторов, которые защищают печень и помогают ей восстановиться.

Диета при фиброзе печени

Диетотерапия позволяет улучшить самочувствие, благоприятно влияет на весь желудочно-кишечный тракт и легко переносится в течение длительного времени. При болезнях печени, в частности при фиброзе, рекомендовано обеспечить поступление достаточного количества белка (1−1,2 г/кг в день) и снизить долю жиров в рационе. Стол № 5 отвечает этим требованиям и при этом обеспечивает организм всеми необходимыми нутриентами. Диета при фиброзе печени основывается главным образом на следующих принципах:

• Дробное питание без переедания. Нужно есть до 6 раз в день небольшими порциями;
• Сбалансированный рацион. Важно не допускать дефицита витаминов и минералов. В меню должны быть мясо, птица, рыба разрешенных сортов;
• Правильная термическая обработка блюд: варка, тушение, приготовление на пару. Необходимо отказаться от жарки, а также исключить пряности, соленые и острые блюда;
• В рационе должны преобладать растительные, а не животные жиры;
• Выбор в пользу теплых блюд и напитков. Горячее и холодное лучше не есть и не пить.

Оптимальная калорийность рациона для взрослого человека без повышенной физической нагрузки — 1700–2000 ккал в день. Важно пить достаточно жидкости — не менее 1,5 литров в день (из расчета 30 мл на 1 кг веса).

Прогноз продолжительности жизни 

Если говорить о том, сколько живут при фиброзе печени, то сроки во многом определяются стадией болезни. Например, о короткой продолжительности жизни в финальной стадии фиброза говорит врач-гепатолог Чавдар Павлов: «Завершающая стадия фиброза печени, которая клинически манифестируется циррозом печени и его осложнениями (печеночная недостаточность и портальная гипертензия), во многом предопределяет плохой жизненный прогноз и короткие сроки актуальной выживаемости данной группы больных» (Павлов Ч. С., 2007, с. 11).

Вместе с тем другой исследователь, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Марина Курышева подчеркивает, что «достигнутый прогресс привел к ясному пониманию того, что фиброз печени обратим, и к реалистичным ожиданиям того, что эффективная антифибротическая терапия существенно изменит ведение пациентов с болезнями печени и обеспечит благоприятный прогноз даже при уже развившемся циррозе печени» (Курышева М. А., 2010, с. 1713).

В целом прогноз продолжительности жизни зависит от того, на какой стадии будет начато лечение: на 1-й и 2-й стадиях болезнь полностью обратима и может не повлиять на продолжительность жизни.

Средняя продолжительность жизни при уже существующем циррозе составляет 6−7 лет.

Итак, фиброз печени — это логическое продолжение практически любого хронического заболевания печени. Человек может не знать (и обычно не знает) ни о первом, ни о втором и, как правило, сталкивается лицом к лицу уже с другой тяжёлой патологией — циррозом печени. Как не допустить подобного сценария? Самое простое — обратить внимание на причины. В вашей жизни присутствует хотя бы одна из них? Если да, отправляйтесь к гастроэнтерологу и проверьте состояние своей печени. Потенциально этот визит может сохранить вам жизнь.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

У меня диагностирован жировой гепатит и фиброз на начальной стадии. Врачи прописали БАДы, которые стоят бешеных денег и ничем мне не помогают. Из того что реально работает купил и принимаю силимарин (Легалон), но до этого принимал УДХК (Урсофальк), которая тоже дала не плохой результат. Можно ли принимать эти два препарата одновременно? Может я не прав, но УДХК вроде как имеет желчегонный эффект, а силимарин выводится из организма с желчью. Не будет ли УДХК снижать эффективность силимарина?

Ответ:

Одновременный прием УДХК и силимарина возможен, это не снижает эффективности лечения и не приводит к лекарственному взаимодействию. Вопреки распространенному заблуждению у УДХК НЕТ желчегонного действия, она лишь изменяет состав желчи.

Сергей Вялов

Вопрос:

У меня гепатит 1b, фиброз 4 степени, 23 начал противовирусную терапию препаратом викейра. Как мне тут на форуме пишут, что при циррозе - это мол смертный приговор, я лечусь под наблюдением врача.

Ответ:

На сколько я понимаю, сам вопрос вы не написали. По ситуации - викейра зарегистрирована для лечения вирусного гепатита, в том числе 1 генотипа, в том числе при циррозе. Эффективность и безопасность подтверждена исследованиями. Лечение вам назначил врач, он же контролирует лечение. Все правильно.

Сергей Вялов

Вопрос:

В статье написано, что этот стол (5 стол) ограничивает потребление белка. Можно при асците и фиброзе печени употреблять этот стол? И в каких продуктах есть белок?

Ответ:

Если есть АСЦИТ, то речь скорее НЕ о фиброзе, а о циррозе печени!! Обсудите это со своим врачом!!!

Стол №5 специально и создавали для людей с заболеваниями печени, в том числе с асцитом и циррозом. Только при асците ограничения еще более жесткие, по количеству жидкости и соли. Степень ограничения белка зависит от анализ крови, конкретно показателя общего белка и альбумина, а также состояния кишечника и стула. Чем хуже, тем больше ограничиваем. Желательно не превышать 100 г в сутки в составе всех продуктов

Сергей Вялов

Вопрос:

Как мне быть? Гепатит С обнаружили в 2003 году, два раза прошла ПВТ, сначала был хороший результат, но потом вирус опять выскочил. Сейчас принимаю урдоксу и фосфоглив для поддержки печени. Обнаружили фиброз 2 ст. Доктор говорит, что это ничего страшного и ПВТ не нужна (я бесплатно ее проходила, тк. инвалид 3гр). Вот я в замешательстве как быть. Жить хочется, умирать страшно, боюсь перейдет в цирроз. Мне 31год.

Ответ:

31 год и фиброз 2 степени, это конечно плохо. В любом случае ПВТ проводить нужно, это как минимум обеспечит снижение вирусной нагрузки, уменьшение количества вируса и уменьшение фиброза. Следует думать о безинтерфероновой терапии. Просите квоту на лечение или собирайте деньги. Сегодня можно пролечиться оригинальными препаратами за 1-2 млн или дженериками за 100 тыс с очень хорошими результатами и без побочных эффектов. На препараты, которые вы принимаете, особенных надежд не возлагайте, они слабой силы действия, но лучше, чем ничего. Контролируйте анализы

Сергей Вялов

Список литературы 

• Павлов Ч. С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени // РМЖ. — 2007. — № 1. — С. 11. 
• Курышева М. А. Фиброз печени: прошлое, настоящее и будущее // РМЖ. — 2010. — № 28. — С. 1713. 
• Терехина М. С., Богданова Т. М. Диетотерапия в лечении заболеваний ЖКТ [Электронный ресурс] // Международный студенческий научный вестник. — Режим доступа: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19178, свободный. — Загл. с экрана.