В чём разница между гепатологом, гастроэнтерологом и инфекционистом? Объясняет доктор Вялов

Гепатология — это область медицины, которая занимается проблемами печени и желчевыводящей системы. В этой публикации мы расскажем, кто такой врач-гепатолог, какие заболевания он лечит и что его отличает от гастроэнтеролога. На вопросы наших читателей отвечает врач-гепатолог-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Сергей Вялов.

Чем гепатолог отличается от гастроэнтеролога?

Здравствуйте! У меня возник вопрос по поводу выбора специалиста. Подозреваю, что у меня есть проблемы с печенью или желчным пузырём, к кому лучше записаться на приём — к гепатологу или гастроэнтерологу? Чем они отличаются? Хочется разобраться, чтобы правильно выбрать врача для консультации.

Гепатолог — это узкоспециализированный гастроэнтеролог. Он лечит только заболевания гепатобилиарной системы (печень и желчевыводящие пути), в то время как «обычный» гастроэнтеролог занимается всем желудочно-кишечным трактом: патологиями пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы.

В сферу интересов гепатолога попадают печень, желчный пузырь и желчные протоки. Этот специалист занимается лечением следующих заболеваний:

• вирусные гепатиты В, С, реже встречаются гепатиты А, D, Е. Как правило, гепатологи занимаются хронической формой гепатита;
• жировая болезнь печени — стеатоз и стеатогепатит. Они обычно не вызывают симптомов и обнаруживаются по результатам УЗИ. Своевременное лечение важно для предотвращения перехода в фиброз и цирроз;
• фиброз, цирроз печени и его осложнения: портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены), асцит (жидкость в животе), печёночная энцефалопатия (повреждение мозга токсинами, которые плохо перерабатываются печенью), варикозное расширение вен пищевода, желудка;
• алкогольная болезнь печени — повреждение органа на фоне хронического злоупотребления спиртными напитками;
• лекарственное поражение печени;
• аутоиммунные гепатиты — воспаление из-за атак собственной иммунной системы на печёночную ткань;
• первичный билиарный холангит — прогрессирующее аутоиммунное заболевание, которое поражает мелкие желчные протоки внутри печени;
• первичный склерозирующий холангит — хроническое заболевание, которое вызывает воспаление и рубцевание желчных протоков как внутри, так и вне печени.
• поражение печени на фоне различных патологий: болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина;
• синдром Жильбера и другие врождённые патологии, протекающие с преимущественным поражением гепатобилиарной системы;
• желчнокаменная болезнь и её последствия: желчная колика, холецистит, механическая желтуха;
• дискинезия желчевыводящих путей и пузыря, полипы, опухоли этих органов;
• постхолецистэктомический синдром — разнообразные проблемы, возникающие после удаления желчного пузыря;
• злокачественные опухоли печени. Гепатолог может входить в состав междисциплинарной команды, занимаясь поддержкой функции печени в период лечения рака.

Гастроэнтеролог тоже может лечить все перечисленные заболевания, но гепатолог обладает более высокой компетенцией за счёт узкой специализации и большого опыта в этой области медицины.

Для понимания разницы приведём аналогию. Представьте, что вам нужно выложить плиткой пол в ванной. Вы выбираете специалиста из двух вариантов. Один предлагает все услуги в области ремонта: кладёт плитку, проводит электричество, штукатурит стены, клеит обои и т. д. Второй занимается только плиткой и больше ничем. Кого вы выберете? Скорее всего, предпочтёте более узкого специалиста, потому что его опыт в этой области намного больше и вы с большей вероятностью получите именно тот результат, который вам нужен.

Именно по этой причине для решения проблем с печенью многие пациенты предпочитают пойти на приём именно к гепатологу, а не к терапевту и даже не к гастроэнтерологу.

Какие симптомы указывают на то, что нужно обратиться к гепатологу?

Здравствуйте! У меня появились некоторые беспокоящие симптомы. В последнее время замечаю у себя тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и желтоватые белки глаз. Это показания для консультации у гепатолога, или мне стоит сначала обратиться к другому специалисту?

Вот сценарии, которые чаще всего приводят людей на приём к врачу-гепатологу:

1. Пациенты обращаются самостоятельно после появления симптомов, которые могут указывать на поражение печени. В числе таких симптомов: желтизна кожи, склер (белков глаз), кожный зуд, тяжесть и боль в правом подреберье, потемнение мочи, осветление кала. При тяжелых заболеваниях печени возможно расширение вен на животе, появление множественных сосудистых звёздочек на теле, увеличение молочных желез у мужчин, проблемы со свёртываемостью крови, увеличение объема живота из-за скопления жидкости, спутанность сознания и запах аммиака изо рта.
2. Пациенты обращаются самостоятельно или по направлению от специалиста более широкого профиля (терапевт, гастроэнтеролог) после получения результатов лабораторных анализов: например, если выявлен вирусный гепатит или в крови повышен уровень маркеров повреждения печени. Стоит отметить, что большинство заболеваний печени гастроэнтерологи лечат самостоятельно, а к гепатологам направляют в тяжелых случаях, а также при обнаружении редких или резистентных (устойчивых) к стандартной терапии состояний.
3. Пациентов направляют врачи других специализаций, если на фоне какого-либо заболевания наблюдаются признаки вовлечения в патологический процесс печени или она пострадала в результате применения лекарственных препаратов (лекарственный гепатит). К примеру, онколог может пациента к гепатологу, если на фоне химиотерапии наблюдается повреждение печени и ухудшение её функции.

В России, как и во всём мире, сейчас стремительно развивается превентивная и профилактическая медицина. Всё больше людей проходит обследование, не дожидаясь появления симптомов. Проверить печень у гепатолога не помешает при наличии следующих факторов риска: пристрастие к алкоголю, нездоровое питание, ожирение, низкая подвижность, диабет, воздействие токсинов на рабочем месте, постоянный прием большого количества препаратов.

Во всех ли городах есть гепатологи или это редкая специальность?

Добрый день! Я живу в небольшом городе (население около 100 тысяч человек), и мне необходимо проконсультироваться с врачом-гепатологом. Подскажите, пожалуйста, реально ли найти такого специалиста в маленьком провинциальном городе? Если гепатолога нет, то к какому врачу лучше обратиться в первую очередь?

Гепатолог — это редкая специальность. В крупных городах таких специалистов хватает, в то время как в небольших населённых пунктах зачастую отсутствует даже гастроэнтеролог.

В большинстве городов с населением менее 100 тысяч человек гепатологов нет. Заболеваниями печени занимаются гастроэнтерологи. Если требуется помощь более узкого специалиста, человека направляют в областной центр.

В более крупных городах (с населением более 500 тысяч человек) гепатологи есть. Но они представлены в основном в частных клиниках. В регистре медицинских услуг обязательного медицинского страхования (ОМС) специальности «гепатолог» нет. Соответственно, получить его услуги пациенты могут только за счёт собственных средств или по полису добровольного страхования (ДМС).

Таким образом, не во всех населённых пунктах есть гепатологи. Если вы не находите гепатолога в своём городе, придётся воспользоваться услугами гастроэнтеролога. Вы также можете получить консультацию гепатолога дистанционно, однако есть важный нюанс: первый приём должен быть очным, потому что он подразумевает не только тщательный опрос, но и осмотр пациента. Повторные консультации могут проходить онлайн.

Как часто нужно посещать гепатолога при хроническом гепатите?

Здравствуйте! У меня диагностирован хронический гепатит, и я хотел бы уточнить, как часто необходимо консультироваться у врача-гепатолога. В интернете встречал разную информацию по этому поводу, хотелось бы получить профессиональный ответ. Нужно ли посещать специалиста каждый месяц или можно реже?

Хронический гепатит — это медицинский термин, который означает, что печень воспалена и этот воспалительный процесс длительный. Чтобы понять, как часто нужно посещать гепатолога, необходимо знать, о каком именно хроническом гепатите идёт речь. Это может быть гепатит вирусный (В, С), аутоиммунный, лекарственный, алкогольный.

И даже зная тип гепатита, невозможно дать одну универсальную рекомендацию по частоте посещения врача, которая подойдёт всем пациентам. Нужно учитывать:

• активность воспалительного процесса;
• выбранную терапию (насколько тщательно нужно её контролировать);
• есть ли у пациента фиброз, цирроз;
• возраст человека, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний.

Если процесс в данный момент не активен, человек находится на поддерживающем лечении, у него нет тяжелого повреждения печени, состояние здоровья удовлетворительное, то достаточно посещать гепатолога один раз в полгода или даже один раз в год.

В период обострения, прогрессирования заболевания, при тяжелом повреждении печени, осложнениях цирроза и других проблемах, требующих интенсивного лечения, частота посещения гепатолога варьирует от 1 раза в 1–2 месяца до 1–2 раз в неделю.

Какие анализы нужно сдать перед посещением гепатолога?

Здравствуйте! Собираюсь на консультацию к врачу-гепатологу и хотел бы заранее подготовиться. Подскажите, пожалуйста, какие анализы необходимо сдать перед первым приёмом? Спасибо!

Не нужно сдавать анализы перед посещением врача. Заблаговременное прохождение лабораторной диагностики часто приводит к потере времени и финансов. После визита к врачу окажется, что некоторые анализы, которые вы сдали, на самом деле можно было не сдавать. Другие же, наоборот, придётся пересдать из-за отсутствия в них важных показателей (к примеру, биохимический анализ крови).

Обращайтесь к доктору без предварительного обследования. Он побеседует с вами, уточнит анамнез, ваши симптомы, обследует клиническими методами, а затем составит план диагностики. Гепатолог сам назначит анализы, которые необходимы для установления или уточнения диагноза, оценки активности процесса и текущего состояния вашей печени. Не существует стандартного набора исследований, которые врач назначает каждому пациенту, перешагнувшему порог его кабинета.

Может ли гепатолог назначать лекарства от гепатита или нужно обращаться к инфекционисту?

Здравствуйте! У меня возник вопрос по поводу лечения гепатита. Я знаю, что этим заболеванием занимаются как гепатологи, так и инфекционисты. Если я обращусь к гепатологу, сможет ли он назначить противовирусную терапию? Или он занимается только лечением последствий заболевания, а лекарства от самого вируса назначает инфекционист?

Если гепатолог обследует пациента и по результатам анализов ставит диагноз «гепатит» (вирусный или любой другой), то этот же врач назначает лечение, контролирует и корректирует его.

Лечение состоит из двух частей:

• первая часть непосредственно для восстановления печени. Обычно используют препараты из группы Урсосана, они имеют доказанную эффективность;
• вторая часть непосредственно для причины повреждения — вируса, если мы говорим о вирусном гепатите (противовирусные препараты).

У гепатолога вы можете рассчитывать на профильное лечение. В отличие от него, врач-терапевт занимается не только печенью. Он диагностирует и лечит широкий спектр патологий, от повышенного давления до проблемных почек, но только на уровне общей специализации.

Если вам нужно лечение патологии печени (не важно, вызвана она инфекциями или другими факторами), то лучший вариант — это обращение именно к гепатологу, потому что:

• уничтожение инфекции или другой причины является важным элементом лечения, но этого недостаточно. Нужно устранить последствия воспаления в печени;
• у многих пациентов инфекционный фактор поражения печени не является единственным: проблему усугубляют алкоголь, наркотики, лекарственные препараты;
• врач-гепатолог обладает достаточно высокой компетенцией, чтобы оценить тяжесть повреждения печени, по возможности защитить пациента от осложнений, а также назначить лечение для борьбы с уже имеющимися осложнениями.

Таким образом, терапия гепатита не сводится только к уничтожению инфекции. Поэтому лечить вирусный гепатит лучше у гепатолога, а не у инфекциониста.

Нужно ли регулярно проверяться у гепатолога, если с печенью все в порядке?

Здравствуйте! Если сейчас у меня нет никаких жалоб и печень работает хорошо, нужно ли мне регулярно проходить осмотр у гепатолога? Насколько профилактическое наблюдение необходимо здоровому человеку? Благодарю за ответ.

Печень — один из самых «молчаливых» органов в человеческом теле. Хронические, медленно прогрессирующие болезни печени не вызывают симптомов годами и даже десятилетиями. А потом состояние пациента резко ухудшается, но на этом этапе врачи уже мало что могут сделать.

Так что профилактические осмотры и обследования – это хорошая стратегия для тех, кто заботится о своём здоровье и хочет предупредить опасные состояния. В этом помогут анализы крови, УЗИ, эластография и другие исследования.

Но мы помним, что гепатолог — это специалист узкого профиля. Он не является врачом первого звена и поэтому обычно не занимается профилактическим обследованием пациентов. Как правило, к нему направляют людей с уже установленными печёночными патологиями. Гепатолог отличается от терапевта и даже от гастроэнтеролога именно тем, что имеет глубокие знания и опыт в лечении любых заболеваний печени, с которыми не могут справиться специалисты более широкого профиля. Поэтому, если требуется профилактика, обращайтесь в первую очередь к гастроэнтерологу.

Если печень в норме после каждого профилактического обследования, то оптимальная частота врачебных консультаций со сдачей анализов следующая:

• в 25–40 лет — один раз в 3 года, а если имеются факторы риска повреждения печени (алкоголь, лишний вес, прием препаратов и т. д.), то один раз в 2 года;
• после 40 лет — один раз в 2 года, а при наличии факторов риска желательны ежегодные осмотры.

Если же с печенью не всё в порядке (например, выявлены небольшие отклонения в анализах крови, признаки стеатоза по данным УЗИ), частота обследований увеличивается. Скорее всего, следующую консультацию врач назначит через 3 месяца, а если проблемы с печенью не прогрессируют и лечение не требуется, то дальнейшие осмотры проводят один раз в полгода или ежегодно.

Источники:

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c#:~:text=Overview,to%2030%25%20within%2020%20years;

2. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/715_2?ysclid=mg134tmcvs663926510;

3. Maiwall R, Kulkarni AV, Arab JP, Piano S. Acute liver failure. Lancet. 2024 Aug 24;404(10454):789-802;

4. Axley P, Ahmed Z, Arora S, Haas A, Kuo YF, Kamath PS, Singal AK. NASH Is the Most Rapidly Growing Etiology for Acute-on-Chronic Liver Failure-Related Hospitalization and Disease Burden in the United States: A Population-Based Study. Liver Transpl. 2019 May;25(5):695-705;

5. Stravitz RT, Lee WM. Acute liver failure. Lancet. 2019 Sep 07;394(10201):869-881.