Лечение желчнокаменной болезни

Автор статьи: Трухан Дмитрий Иванович,

Профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии

ГБОУ ВПО "Омская медицинская академия Министерства здравоохранения России"

Доктор медицинских наук

Питание должно быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Необходимо исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Целесообразно следовать диете 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. 

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа:

  • ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);
  • медленное снижение массы тела;
  • при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;
  • регулярный 4-6 кратный прием пищи;
  • добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
  • обеспечение ежедневного эффективного стула.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа. Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК (Урсосан) тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 - 5%. При пероральном приеме УДХК становится доминирующей желчной кислотой. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа и составляет от 1 до 3-х месяцев.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

  • быстрое купирование желчной колики,
  • предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах,
  • предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа,
  • предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.
  • Купирование желчной колики. Применяются спазмолитические средства. Пациента с некупирующейся в течение 5 часов желчной коликой необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
  • Профилактика развития желчной колики (при камненосительстве или после первой желчной колики, при отсутствии показаний к хирургическому лечению):
  • нормализация массы тела,
  • занятия физкультурой и спортом,
  • исключение жирной пищи и сладостей,
  • регулярный прием пищи каждые 3-4 часа,
  • исключение длительных периодов голодания,
  • прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Из медикаментозных препаратов показан прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан). Оптимально проведение пероральной литолитической терапии при наличии показаний.

Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК). Для улучшения оттока желчи показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспаталин), пинаверия бромид (дицетели), другие препараты.

При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы – заместительная ферментная терапия, при этом препаратом выбора является креон 10000, креон 25000.

Показания к хирургическому лечению:

  1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.
  2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.
  3. Отключенный желчный пузырь.
  4. Наличие холецистита и/или холангита.
  5. Сочетание с холедохолитиазом.
  6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.
  7. Наличие пенетрации, перфорации, билиарных свищей.
  8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
  9. Наличие билиарного панкреатита.
  10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.
  11. Развитие синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря). 

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения  представлены в таблице.

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus).

К-во баллов

Клиническая ситуация

К-во баллов

Основные характеристики

Сумма баллов

1

Нет симптомов

1

2

Камни ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП

2

3

2

Есть симптомы

1

2

3

Камни ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха

3

4

5

3

Желчная колика

1

2

3

Камни ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха

4

5

 6

4

Острый холецистит

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

5

6

5

Острый панкреатит

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

6

7

6

Рецидивирующий панкреатит

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

7

8

7

Обтурационная желтуха

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

8

9

Примечание. При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции относительные, 5 баллов и выше – показания к операции абсолютные.

Противопоказания к хирургическому лечению ЖКБ:

  1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск.
  2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.

Пероральная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда пациентам противопоказано хирургическое лечение или отсутствуют показания к хирургическому лечению, а также при несогласии больного на операцию (30% пациентов с ЖКБ).

Перед началом лечения пациент должен быть информирован о том, что длительность лечения, может составить от 1-2 года, растворение камней не избавляет от рецидивов камнеобразования после окончания лечения (в течение 5 лет может достигать 50%), рецидивы камней потребуют повторного курса литолитической терапии, во время литолитической терапии могут возникать различные осложнения ЖКБ, в том числе и требующие оперативного лечения.

В настоящее время используют только препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) – Урсосан в суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела однократно на ночь, до полного растворения камней + 3 месяца. Хенодеоксихолевая кислота и ее препараты (хеносан, хенофальк, литофальк) в настоящее время для пероральной литолитической терапии не применяются из-за их выраженных побочных явлений и плохой переносимости  при лечении, и в РФ они не зарегистрированы.

Эффективность пероральной литолитической терапии зависит от правильного отбора пациентов на основании данных УЗИ (конкременты с гомогенной и низкоэхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади или без нее), пероральной холецистографии («плавающие» конкременты), обзорной рентгенографии брюшной полости (рентгенонегативные камни): 

  • конкременты должны быть холестериновыми (рентгенонегативными), их размер не должен превышать 15-20 мм,
  • длительность наличия конкрементов в желчном пузыре до 2-х лет,
  • желчный пузырь должен быть функционирующим, должен быть наполнен камнями не более чем на 1/3-1/2,
  • сохранена проходимость пузырного и общего желчного протока,
  • неосложненное течение ЖКБ, редкие колики, умеренные боли,
  • длительность наличия конкрементов в желчном пузыре до 2-х лет

Лечение проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения, является основанием для заключения о неэффективности консервативной литолитической терапии и решения вопроса об оперативном лечении.

После окончания лечения контрольные УЗИ повторять каждые 6 месяцев для диагностики рецидивов до 3 лет.

Преимущества пероральной литолитической терапии: неинвазивный метод, удобство для амбулаторного приема (суточная доза принимается однократно вечером), редкие побочные эффекты, практически не имеет противопоказаний.

Профилактика ЖКБ после успешного проведения пероральной литотрипсии:

  • приём препаратов в течение 3-х месяцев после растворения конкрементов,
  • снижение массы тела,
  • отказ от приема эстрогенов и фибратов,
  • исключение периодов длительного голодания,
  • прием жидкости не менее 1,5 л/сутки.

При соблюдении указанного алгоритма до 80% пациентов в дальнейшем не имеют камней в желчном пузыре. При тяжелом течении ЖКБ медикаментозная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельного исхода ЖКБ, например, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте.

Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения, является основанием для заключения о неэффективности консервативной литолитической терапии и решения вопроса об оперативном лечении.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению и отсутствии показаний к активной литолитической терапии, целесообразен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан), в меньших дозах, чем при литолитической терапии, например 1 капсула 250 мг однократно вечером, что позволяет улучшить реологические свойства желчи, компенсировать хроническую билиарную недостаточность, обусловленную недостаточным поступлением желчных кислот в кишечник.

Читайте также:

На главную