Что можно и нельзя при желчнокаменной болезни? Особенности питания и образа жизни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых частых заболеваний на планете. В развитых странах, включая Европу, США, Россию, распространённость желчных камней достигает 10–15 %. В этом обзоре мы обсудим, что можно и нельзя при ЖКБ, как избавиться от камней и что сделать, чтобы они не появились снова. Как обычно, мы не цитируем мифы ХХ века, а предоставляем современную научную информацию из исследований высокого качества.

Питание при ЖКБ: нужно ли соблюдать диету постоянно?

В медицине неограниченную по времени коррекцию питания обычно не называют диетой, потому что строгих ограничений нет. Это не диета, а часть модификации (изменения) образа жизни, который, в свою очередь, является важнейшей частью лечебного процесса при хронических заболеваниях. Но для краткости мы сохраним термин «диета».

Итак, диета при ЖКБ соблюдается пожизненно. Даже если нет симптомов и камни исчезли, она всё равно нужна, чтобы конкременты не появились снова. Диета помогает:

• предотвратить появление новых камней;
• избежать увеличения существующих камней;
• снизить риск приступа желчной колики;
• снизить риск осложнений, включая острый холецистит;
• уменьшить дискомфорт и повысить качество жизни.

Кратко о правилах постоянной диеты: дробное питание, плюс — пищевые волокна и обязательный завтрак (желательно желчегонный), минус — жир, сахар и большие промежутки в питании.

По возможности стоит нормализовать вес, если он избыточный, но худеть слишком быстро нельзя, иначе увеличивается риск прогрессирования ЖКБ. Минус 2–4 кг в месяц — усреднённый безопасный темп. Хотя риск ЖКБ начинает умеренно повышаться уже при похудении более чем на 1,5 кг в месяц.

Стоит отметить, что европейские рекомендации отличаются от российских. Ключевое отличие: жиры в Европе ограничивают только при лишнем весе. Для людей с нормальным весом жиры не ограничивают, потому что нет убедительных научных доказательств, подтверждающих связь между употреблением жирной пищи и появлением желчной колики. В целом, ни одна диета не имеет доказанной эффективности для предотвращения осложнений ЖКБ или появления симптомов ЖКБ.

Краткий вывод, если вдруг вы запутались: с точки зрения доказательной медицины, жирную еду при ЖКБ есть не вредно, если она не приводит к набору избыточного веса.

Чем опасны перерывы в питании?

Длительным считается перерыв в питании 10–15 часов. Достичь такой длительности совсем несложно, учитывая, что любой человек периодически вынужден спать. Проблема в том, что желчь за это время застаивается и насыщается холестерином. Именно по этой причине врачи рекомендуют своим пациентам с ЖКБ не пропускать завтрак.

Можно ли алкоголь при желчнокаменной болезни?

Некоторые исследования показывают, что малые дозы спиртного могут стимулировать опорожнение желчного пузыря, не позволяя желчи застаиваться.

Несмотря на этот эффект, международные ассоциации (включая EASL — Европейскую ассоциацию по изучению печени) не рекомендуют употреблять алкоголь для профилактики ЖКБ из-за его вреда для других органов — повышается риск панкреатита и цирроза печени.

В соответствии с рекомендациями EASL, опасным уровнем принято считать ежедневное употребление алкогольных напитков в количестве, эквивалентном 30 граммам чистого этанола (3 стандартные дозы) для мужчин и 20 граммам чистого этанола (2 стандартные дозы) для женщин.

Можно ли заниматься спортом при желчнокаменной болезни?

Спортом заниматься нужно. Он позволяет поддерживать вес нормальным, а ожирение — это один из главных факторов риска ЖКБ и её осложнений. По данным EASL, регулярная физическая активность снижает риск перехода «тихих» камней в симптомные (желчная колика) на 30 %.

Традиционно спортивные врачи и гастроэнтерологи советуют избегать видов спорта, связанных с резкими прыжками, сильной вибрацией или поднятием тяжелых предметов. Тряска, наклоны туловища и повышение внутрибрюшного давления создают риск миграции камня в протоки.

В то же время следует отметить, что не существует убедительных научных доказательств, подтверждающих опасность определённых тренировок при ЖКБ. Напротив, исследования (Nurses' Health Study, Health Professionals Follow-up Study) демонстрируют, что даже «вибрирующие» виды спорта, такие как бег и велоспорт, не повышают риск желчной колики, а снижают вероятность её возникновения на 30 %. С чем связан защитный эффект? Предполагается, что тряска помогает желчи перемешиваться и не даёт ей выпадать в осадок.

Можно ли работать и вести активный образ жизни при ЖКБ?

Ограничения минимальные. Они затрагивают лишь узкие категории населения:

• авиация. Наличие камней в желчном пузыре является основанием для признания пилота временно непригодным для полётов. При полностью бессимптомной ЖКБ разрешено летать вторым пилотом;
• космонавтика. Кандидаты в космонавты с камнями в желчном пузыре не допускаются до полётов. Часто космонавтам превентивно удаляют аппендикс, заодно можно удалить и желчный пузырь.
• удалённость и экстремальные условия. Для персонала антарктических станций или водолазов-глубоководников требования схожи с космическими.
• подводный флот. На атомных подводных лодках, которые уходят в автономное плавание на месяцы, наличие ЖКБ считается противопоказанием для службы в плавсоставе.

Таким образом, при ЖКБ основная проблема заключается не в тяжести болезни, а в риске приступа. Важно, чтобы в момент обострения человек не выполнял ответственную работу (такую как посадка самолёта или работа на глубине), а при развитии осложнений (холецистит) имел доступ к медицинской помощи. Если такого доступа нет (подводная лодка, космос, Антарктика), то эта профессия для страдающего от ЖКБ человека недоступна.

Можно ли растворить камни без операции?

Факт наличия камней в пузыре чаще всего не нравится пациентам, но удалять их хирургически мало кто хочет без крайней нужды. Может быть, камни можно растворить? Да, это возможно. Однако по факту у большинства людей камни остаются в пузыре до тех пор, пока их не удалят вместе с самим пузырём.

Препараты из группы Урсосана или УДХК могут растворить только «молодые», небольшие, неплотные холестериновые камни. В литературе можно встретить информацию, что УДХК для растворения камней эффективна только у 10 % людей с желчнокаменной болезнью. В самой статистике сомнений нет, но на практике прогноз куда более оптимистичный. Естественно, только в том случае, если врач посчитал вас подходящим кандидатом для растворения камней.

Проблема пресловутых 10 % в том, что они относятся к общей массе людей с камнями. Но у некоторых людей камни большие, старые, очень плотные. В этом случае нет смысла даже начинать терапию УДХК. А вот у других, правильно отобранных пациентов, камни удаётся растворить с очень высокой вероятностью.

Сказать, что УДХК растворяет камни у 10 % людей, это всё равно что привести статистику по мотоциклетному шлему: он спасает от смерти 0,01 % людей. Всех людей. Но ведь статистику правильно высчитывать среди мотоциклистов, верно? А ещё лучше — среди мотоциклистов, попавших в аварию. И тогда шлем спасёт уже не 0,01 %, а, к примеру, 50 % людей.

С камнями всё точно так же. У некоторых категорий пациентов их можно растворить при помощи УДХК с вероятностью 30 %, 50 %, и даже 90 %. Это хороший способ лечения, если не назначать УДХК всем больным без исключения.

Вот критерии подходящего пациента для растворения конкрементов:

• мелкие камни: до 15 мм по российским рекомендациям, до 10 мм — по европейским;
• холестериновые (рентген негативные), то есть не уплотненные солями кальция, не пигментные;
• не более одной трети пузыря заполнено камнями.

Естественно, попытки растворить камни имеют смысл только в том случае, если желчный пузырь функционирующий. Проверить, работает он или нет, помогает УЗИ с пробным завтраком.

Наиболее высокие шансы растворения отмечаются при наличии конкрементов диаметром до 5 мм. В таком случае вероятность успеха достигает 70 %.

Растворение камней — процесс длительный и не всегда успешный. Но часть неудачных результатов, очевидно, связана с нарушением правил приёма препаратов. Люди принимают лекарства нерегулярно, в уменьшенных дозах, бросают таблетки навсегда или делают перерывы, забывают выпить время от времени и т. д. Если вы достаточно дисциплинированы, чтобы принимать препарат каждый день в течение 6–12 месяцев, то ваши шансы на успешное растворение камней резко повышаются.

А теперь общая статистика. У отобранных категорий пациентов, которые считаются подходящими кандидатами для растворения камней, эффективность УДХК составляет в разных исследованиях от 40 до 60 %. В самых прогностически благоприятных случаях: 90 % пациентов могут полностью избавиться от камней с помощью лекарств.

Нужно принимать во внимание, что даже после успешного растворения конкременты могут образоваться снова, если сохранились причины их появления. Эти причины можно устранить путём модификации образа жизни (например, похудеть). Иногда причины неустранимы, и тогда нужно принимать профилактические курсы урсодезоксихолевой кислоты и для контроля делать УЗИ раз в 3–6 месяцев.

И всё же камни возвращаются после растворения у 25–50 % людей. Этот аргумент часто приводят противники растворения и поклонники той точки зрения, что любой наполненный камнями пузырь нужно немедленно отрезать. Но на самом деле это общая статистика, которая не влияет на конкретного пациента. Например, из статистики мы знаем, что в России курит 50 % мужчин. Значит ли это, что лично вы начнете курить с вероятностью 50 %? Конечно же, нет. Вы можете не начинать курить, если не захотите. Точно также дело обстоит с камнями. Вы можете не допустить рецидива, если примете соответствующие меры.

Таким образом, вам стоит начать растворять камни при сочетании следующих обстоятельств:

• врач вас обследовал и признал подходящим кандидатом для растворения камней;
• вы достаточно дисциплинированы, чтобы пить таблетки каждый день, не ощущая эффекта от них и даже не зная, сработает ли лечение;
• вы намерены изменить образ жизни, а также регулярно наблюдаться у врача, возможно, проходить повторные курсы терапии препаратами УДХК для профилактики рецидива камнеобразования.

Срок лечения — от 6 месяцев до 2 лет. Но перспектива прояснится уже через 6 месяцев. Если камни не уменьшились, врач отменит препараты.

В общей популяции пациентов с ЖКБ подходящими кандидатами на растворение камней считаются примерно 25 % людей. Но среди обратившихся к врачу таких только 10 %, потому что симптомные камни обычно более крупные, старые и плотные, их больше, а желчный пузырь работает хуже. Поэтому холецистэктомия остаётся одной из самых частых в мире операций, несмотря на наличие эффективных препаратов, растворяющих камни.

Как предотвратить рост желчных камней и новые приступы?

Нельзя предотвратить рост камней с гарантией 100 %. Но риск прогрессирования болезни действительно можно снизить. Эти рекомендации актуальны для всех: их можно использовать для первичной профилактики, при наличии ЖКБ, а также после успешного растворения камней (для профилактики рецидива).

Вот что можно сделать, чтобы противостоять ЖКБ:

• потреблять 30 г клетчатки и в день;
• есть 5 раз в день и не допускать больших перерывов;
• не пропускать завтрак;
• уменьшить потребление жиров и простых углеводов, чтобы контролировать вес;
• не худеть более чем на 3 кг в месяц;
• пить 2–3 чашки кофе в сутки;
• есть много фруктов и овощей или принимать витамин С;
• вести физически активный образ жизни.

В периоды повышенного риска (например, похудение) можно принимать УДХК для профилактики образования камней, но только по назначению врача.

Какие ошибки чаще всего приводят к обострению ЖКБ?

Традиционно врачи говорят своим пациентам, что спровоцировать приступ билиарной боли (желчной колики) могут жирная еда, эпизоды переедания, тряска, подъем тяжестей и т. д. Врачи это не выдумали: об этом говорится в российских клинических рекомендациях, которыми гастроэнтерологи руководствуются в своей работе.

Однако есть нюансы. 50 % приступов случается в период между 21 часом и 4 часами утра. В этот период человек не ест и не поднимает тяжестей. При опросе 30 % пациентов сообщает, что приступ произошел безо всяких предпосылок. Только у 50 % приступ случается в течение 2 часов после еды.

Таким образом, гарантированно защитить себя от желчной колики не получится. К сожалению, она возникает из-за обстоятельств, которые человек не может контролировать.

Что категорически нельзя делать при наличии желчных камней?

Нельзя работать на глубине, управлять самолётом, летать в космос и месяцами жить на полярной станции. Других однозначных запретов для пациентов с ЖКБ нет.

Но некоторые факторы усугубляют течение ЖКБ, способствуют прогрессированию, повышают риск осложнений. В числе таких факторов: ожирение, быстрое похудение, периоды без еды более 10 часов, низкая подвижность, дефицит клетчатки в рационе, оральные контрацептивы, эстрогены, фибраты, цефтриаксон, гиповитаминоз С.

К сожалению, избегание этих факторов не гарантирует благоприятное течение ЖКБ и отсутствие осложнений. Существует множество факторов риска развития и прогрессирования ЖКБ, которые мы не можем контролировать полностью или не контролируем вообще. Это генетика, пол, возраст, беременность, плохой тонус желчного пузыря и различные болезни (например, болезнь Крона, сахарный диабет). Поэтому, даже если вы перешли на идеальный образ жизни, при ЖКБ важно делать УЗИ желчного пузыря по меньшей мере один раз в 6–12 месяцев, чтобы понять, когда вам потребуется лечение.

Желчнокаменная болезнь широко распространена. Она может провоцировать приступы желчной колики, но далеко не у всех. Чаще ЖКБ протекает без симптомов, а камни обнаруживаются в желчном пузыре случайно, при плановом УЗИ. Большинство людей с ЖКБ не сталкивается с ограничениями в работе и другой активности, а своевременная модификация образа жизни помогает им избежать прогрессирования болезни и развития тяжелых осложнений.

Источники:

1. Желчнокаменная болезнь. Клинические рекомендации Минздрава РФ 2024
2. https://www.researchgate.net/publication/303196452_EASL_Clinical_Practice_Guidelines_on_the_prevention_diagnosis_and_treatment_of_gallstones
3. https://gastro.ru/userfiles/R_ZKB_2017.pdf