Что такое калькулёзный холецистит и какие желчные камни можно растворить? Отвечает Сергей Вялов

Калькулёзный (каменный) холецистит — распространённое заболевание, при наличии которого у человека возникает множество вопросов. Как лечиться, что можно есть, насколько опасен холецистит, нужно ли делать операцию, можно ли растворить камни? Ответы на эти вопросы дал врач-гастроэнтеролог-гепатолог, кандидат медицинских наук Сергей Вялов.

Что такое калькулёзный холецистит и чем он опасен?

Калькулёзный холецистит — это воспаление желчного пузыря, внутри которого находятся камни. Если пузырь воспален, а камни не обнаружены, говорят о бескаменном или акалькулёзном холецистите. У большинства людей холецистит именно калькулёзный. Без конкрементов пузырь воспаляется редко.

Камни в желчном пузыре — чрезвычайно распространённая проблема. Они появляются у 15 % всего взрослого населения планеты. У женщин старше 60 лет конкременты имеются в 25 % случаев. Но не всё так страшно: в 80 % случаев камни просто существуют, не вызывая симптомов. А вот у остальных пациентов появляются проблемы: камни растут, уплотняются, двигаются и закупоривают желчные протоки, провоцируют воспаление желчного пузыря (холецистит), нарушают функцию пузыря и, в конце концов, могут сделать его нефункциональным.

Почему наличие камней приводит к воспалению пузыря? Причин несколько:

• повышение внутрипросветного давления, если камни закупоривают «выход»;
• механическое давление камня на слизистую;
• появление в ней эрозий;
• нарушение кровоснабжения под «лежачим» камнем;
• спазм желчных протоков, которые приводят к высвобождению тканевых факторов, повреждающих слизистую (лизолецитина, простагландинов, цитокинов).

Роль бактерий в этом процессе остаётся предметом дискуссий.

Холецистит становится хроническим, когда в его стенке происходят морфологические (структурные) изменения: она истончается или, наоборот, утолщается и покрывается рубцами. Орган теряет способность сокращаться и в итоге превращается в бесполезный «мешок», который остаётся только удалить с помощью операции, чтобы он не мучил своего хозяина. Нередко на момент удаления этот «мешок» забит камнями «под самую завязку».

Теоретически мы признаём существование хронического калькулёзного холецистита, ведь нет сомнений, что забитый камнями пузырь склонен воспаляться. Но в реальной клинической практике этот термин практически не используют. Пациенты с конкрементами в пузыре проходят под диагнозом «желчнокаменная болезнь». А как отдельную нозологию (самостоятельную болезнь с соответствующей записью в медицинских документах) врачи выделяют только острый калькулёзный холецистит. О нём мы поговорим далее.

⁠Какие симптомы указывают на обострение калькулёзного холецистита?

Обострение калькулёзного холецистита — термин, который постепенно уходит в прошлое. То, что раньше считали обострением холецистита, на самом деле является часто повторяющейся печёночной (желчной) коликой в сочетании с вялотекущим воспалением стенки пузыря.

Сам термин «колика» тоже не совсем удачный и часто критикуется. Ведь он обозначает внезапно возникшую острую боль, в то время как при печёночной колике болевые ощущения нарастают постепенно, достигают плато и остаются на нём ровно до тех пор, пока застрявший камень не пройдет через узкое место и не выйдет в кишечник. Поэтому в западной медицине это состояние коликой не называют, оно считается билиарной (желчной) болью.

Вне зависимости от терминологии механизм обострения один — это движение камня и его застревание в одном из узких мест на пути из желчного пузыря в кишечник. Такими местами могут быть:

• шейка пузыря;
• пузырный проток;
• общий желчный проток.

Затем происходит рефлекторный спазм протоков, внутрипросветное давление повышается, и болевые ощущения развиваются по механизму висцеральной (органной) боли. Это значит, что у человека болит непосредственно сам орган, который растягивается — это желчные протоки и пузырь.

Обострение калькулёзного холецистита (подразумеваем желчную колику) может произойти после употребления жирной еды, физической нагрузки или езды по неровным дорогам (тряска). Спровоцировать приступ может и переедание, особенно если перед этим человек длительное время ничего не ел. Но так происходит не всегда. Нередко пациента «прихватывает» ночью во время сна или днём безо всяких к тому предпосылок.

Классические симптомы:

• распирающая боль в правом подреберье, которая с течение времени становится всё сильнее;
• болеть может и по центру живота, в верхней части;
• часто отдаёт в лопатку, между лопаток, в шею, плечо;
• длительность — от нескольких минут до нескольких часов;
• возможны тошнота и рвота без облегчения;
• меняется пульс, «прыгает» артериальное давление;
• возникают позывы на дефекацию или наступает запор из-за нарушения перистальтики кишечника;
• повышается температура тела.

Боль достигает высокой интенсивности и остаётся на этом уровне ровно столько, сколько нужно для проталкивания камня в кишечник. Как только это происходит, болевые ощущения почти моментально отступают или снижаются до очень низкого уровня.

Если камень длительно остаётся в протоках, наступает тот самый острый калькулёзный холецистит — воспаление желчного пузыря, которое приходится лечить хирургическим способом. О том, что у человека холецистит, а не просто очередная колика, говорит длительность приступа — порогом является отметка в 6 часов. Если этот порог преодолён, а колика не отпустила, необходима госпитализация.

Без операции развиваются серьёзные осложнения, ведь воспаленный пузырь может продырявиться. При таком развитии событий воспаление распространяется на расположенную рядом брюшину и соседние органы.

Другие признаки, что это не просто колика, а острый холецистит:

• сильное повышение температуры тела — более чем до 39 градусов;
• озноб;
• боль выражена сильнее, чем обычно.

Позже нередко присоединяется желтуха, но к этому времени человек обычно уже находится в больнице.

⁠Обязательно ли удалять желчный пузырь при калькулёзном холецистите?

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) — одна из самых частых в мире операций, особенно в развитых странах с высокой распространённостью ожирения. В то же время большинству пациентов с хроническим калькулёзным холециститом операцию не делают. С этим заболеванием можно жить, на раннем этапе развития его можно даже вылечить или полностью взять под контроль.

По данным медицинской статистики, при наличии камней в желчном пузыре риск развития острого холецистита составляет около 1 % в год. А общий риск возникновения острого холецистита при желчнокаменной болезни — примерно 15 %. При этом у женщин риск вдвое выше, чем у мужчин, а в возрасте старше 50 лет риск втрое выше, чем у людей моложе 50 лет. Вероятность патологии значительно повышают ожирение, диабет и беременность.

Даже развитие острого состояния, которое, как мы уже говорили, часто требует хирургического вмешательства, не говорит о том, что у всех пациентов болезнь будет постоянно прогрессировать и появятся осложнения. В действительности у 80 % пациентов острый холецистит может пройти без операции.

Это не значит, что болезнь нужно пустить на самотёк и ждать самопроизвольного выздоровления, ведь осложнения могут быть смертельно опасными. Но в больнице врачи будут следить за активностью воспаления, и, если холецистит нетяжелый, вполне можно обойтись консервативными мерами.

Вот как обычно лечат острый калькулёзный холецистит консервативно:

• спазмолитики, чтобы расслабить протоки, обеспечить отток желчи и отхождение застрявших камней;
• противовоспалительные средства;
• капельницы для выведения токсинов;
• антибиотики (не всегда).

А затем возможны три исхода:

• холецистит успешно купируется, пациента отпускают домой с назначением диеты и лекарств;
• холецистит купируется, но пациенту назначают дату операции по удалению пузыря;
• холецистит прогрессирует, и тогда человека оперируют в течение первых суток после поступления в больницу.

Чтобы понять, прогрессирует холецистит или нет, используют УЗИ, но ни в коем случае не оценку симптомов, т. к. они практически всегда снижаются на фоне консервативной терапии.

Зафиксируем, что при остром калькулёзном холецистите пузырь далеко не всегда удаляют. Но, если врач настаивает на операции, спорить нет смысла. Лучше сделать холецистэктомию своевременно, не дожидаясь осложнений. Один из весомых аргументов в пользу этого решения: в благоприятных условиях пузырь удаляют при помощи малоинвазивной лапароскопии (всего 2 прокола), а если затянуть, придётся делать классическую полостную операцию (с разрезом).

При хроническом холецистите операции делают редко. Показания к хирургическому вмешательству следующие:

• часто повторяющиеся приступы желчной колики;
• атака билиарного панкреатита (воспаление поджелудочной железы);
• кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь — в этом случае риск рака достигает 20 %;
• нарушение моторики протоков и пузыря, которое приводит к симптомам, снижающим качество жизни;
• развитие холедохолитиаза — образование камней в общем желчном протоке (приводит к нарушению желчеоттока).

Операцию также делают при переходе хронического холецистита в острый, что можно расценить как осложнение.

Таким образом, сам факт наличия камней не повод удалять пузырь. Даже если их много и они крупные, но человек не страдает от симптомов, холецистэктомию не делают. В целом риск осложнений при желчнокаменной болезни невысокий — не более 1–2 % в течение жизни. Риск появления симптомов при бессимптомном течении — 18 % в течение 15 лет.

⁠Можно ли растворить камни в желчном пузыре без операции?

Растворить камни можно, если они мягкие (холестериновые) и маленькие (максимум до 2 см в диаметре), а также если пациент достаточно дисциплинирован, чтобы 1–2 года стабильно принимать препараты из группы Урсосана. Сочетание этих двух обстоятельств наблюдается только в 10 % случаев. Таким образом, в 90 % случаев растворить камни не удаётся или такие попытки даже не предпринимаются.

Условия эффективности растворения камней следующие:

• подходящие для растворения камни по структуре и размеру;
• достаточная доза препаратов из группы Урсосана — 10–15 мг/кг в сутки;
• достаточная длительность терапии — 1–2 года до исчезновения камней;
• продолжение приема поддерживающей дозы препаратов из группы Урсосана даже после растворения, чтобы камни не образовались снова;
• если человек не принимает препараты постоянно, ему необходимо хотя бы периодически делать УЗИ, чтобы вовремя увидеть признаки повторного камнеобразования и принять меры.

Прогноз растворения хороший, если камни рентгенонегативные, размер меньше 1,5 сантиметров, приступы желчной колики бывают редко и если пузырь заполнен камнями не более чем на треть. Если ситуация у пациента другая, врачи даже не станут тратить время на попытки растворения.

Лучший прогноз наблюдается у тех, чьи камни совсем маленькие — до 5 мм и при этом рентгенонегативные. Растворить их удаётся в 70 % случаев.

Также стоит затронуть теоретическую возможность растворения камней. На практике методика не используется, она экспериментальная и вряд ли когда-то будет внедрена в клиническую практику. Растворить камни можно с помощью процедуры под названием контактный химический литолиз. Через прокол в животе прямо в пузырь вводят вещество, которое растворяет камни. Но риск осложнений достаточно высокий, а процедура инвазивная, поэтому, если вы обратитесь к врачу с жалобами на наличие камней в желчном пузыре, он вряд ли предложит вам процедуру контактного литолиза.

⁠Какой диеты нужно придерживаться при калькулёзном холецистите?

Как мы уже говорили, калькулёзный холецистит бывает острым и хроническим. Если мы говорим об остром состоянии, то принципы питания следующие:

• 1–2 дня — никакого питания. Любая еда стимулирует сокращения желчного пузыря;
• со 2–3 дня малыми порциями вводят протёртую пищу. В основном это каши, супы, кисели, муссы, желе;
• в течение недели диету постепенно расширяют. Вводят нежирный творог, отварную рыбу, подсушенный хлеб.

Затем, если воспаление уменьшилось, на один месяц человека «сажают» на Стол №5а с последующим переводом на Стол №5. Если коротко, то Стол №5а предполагает употребление преимущественно вареной, запечённой еды, без кислого, острого, жареного, солёного, а также без грубой клетчатки. Основа рациона: каша, суп, отварная рыба, нежирное мясо, протёртые и запечённые овощи, фрукты, ягоды, молочные продукты, подсушенный хлеб. Стол №5 — аналогичная диета, но с менее строгими ограничениями. Пища может быть неизмельченной, можно больше жиров, овощей и фруктов.

Если Стол №5а — это кратковременная диета, которую соблюдают 3–4 недели, то Стол №5 может быть назначен на длительный срок.

При хроническом калькулёзном холецистите строгая диета не требуется, но необходимо скорректировать свой рацион следующим образом:

• исключить продукты, которые раздражают слизистую: маринады, солёная, копчёная, кислая, острая еда, алкоголь, газировка, лук, чеснок, специи;
• ограничить выпечку и шоколад.

По жирам — подход индивидуальный, он зависит от переносимости. Если человек хорошо переносит жиры, их можно употреблять. В приоритете — растительные жиры; из продуктов животного происхождения лучше переносится сливочное масло.

⁠Что делать при приступе боли при калькулёзном холецистите?

При нарастающей боли в правом подреберье приступ купируют спазмолитиками. Обезболивающие средства малоэффективны.

Все спазмолитики, применяемые при желчной колике, являются рецептурными препаратами. Их должен назначать терапевт или гастроэнтеролог. Обычно используют Мебеверин или Гиосцин. Если колика прошла, можно жить дальше привычной жизнью. Но если колика не прошла за 6 часов, с высокой вероятностью это острый холецистит — придётся ехать в больницу.

⁠Можно ли заниматься спортом при хроническом калькулёзном холецистите?

Можно. При этом нужно помнить о том, что интенсивная физическая нагрузка способна сдвинуть камень с места, вытолкнуть его в узкое место и спровоцировать приступ желчной колики. Впрочем, камень может сдвинуться и без спортивных нагрузок.

Калькулёзный холецистит — распространённая проблема, но обычно болезнь можно контролировать консервативными методами. Помогают диета и препараты. Иногда камни можно растворить, а большинство приступов боли не приводит к тяжелым осложнениям.

Источники:

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ 2024. Холецистит
2. Клинические рекомендации Минздрава РФ 2024. Желчнокаменная болезнь
3. Tsai TJ, Chan HH, Lai KH, Shih CA, Kao SS, Sun WC, Wang EM, Tsai WL, Lin KH, Yu HC, Chen WC, Wang HM, Tsay FW, Lin HS, Cheng JS, Hsu PI. Gallbladder function predicts subsequent biliary complications in patients with common bile duct stones after endoscopic treatment? BMC Gastroenterol. 2018 Feb 27;18(1):32;
4. Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021 Jul 28;27(28):4536-4554;
5. Shenoy R, Kirkland P, Hadaya JE, Tranfield MW, DeVirgilio M, Russell MM, Maggard-Gibbons M. Management of symptomatic cholelithiasis: a systematic review. Syst Rev. 2022 Dec 12;11(1):267.