Доктор Вялов: Лечить кардиологию можно бесконечно долго, пока в печени есть проблемы

С доктором Сергеем Вяловым мы договаривались о встрече три недели: врач никак не мог втиснуть в свой плотный график 2-часовую беседу с журналистом. Один день Вялов – в мыле с пациентами московской клиники, второй – летит читать лекцию в другой город. И так месяц за месяцем. Просвета нет и в ближайшее время не предвидится.

Каково же было мое удивление, когда я вновь позвонила, уже настроившись получить отказ:

- Приезжайте в понедельник, к 17 часам в клинику. У меня будет часа 1,5.

Первое впечатление

Усталый взгляд говорит красноречивее любых слов. Вялов принял сегодня 20 пациентов. В телефоне – очередь из непринятых звонков, неотвеченных смс, непрочитанных сообщений.

Врач отводит меня в переговорную и просит 5 минут, чтобы перевести дух. Задумываюсь на долю секунды: «А может ну его, это интервью, запишем в другой раз. Человек устал».

Доктор будто читает мою мысль и говорит: «Я сейчас».

- По данным масштабного всероссийского исследования за 2015 год, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) страдает каждый третий россиянин в возрасте от 18 до 29 лет. В том же 2015 году Россия возглавила рейтинг по темпам роста пьянства среди молодежи. Это значит, через 15 лет опять взлетит заболеваемость циррозом печени. А прогрессирует ли такими же темпами лечение заболеваний печени?

- Если посмотреть статистику 90-х годов, то тогда заболеваемость была вообще низкая. И собственно в поле зрения врачей эта проблема не стояла как таковая. А на сегодняшний день это одна из актуальных проблем. То есть получается, что буквально за 20 лет от 10% до почти 40%, в четыре раза выросла заболеваемость.

Но в реальной жизни мы имеем не в чистом виде жировую болезнь печени. Мы имеем смешанного происхождения жировую болезнь печени: какая-то часть жировая+алкогольная, потому что нет таких людей, которые только пьют и не закусывают.

Сюда еще добавляется качество продуктов, которое, к сожалению, стало на порядок хуже, чем оно было раньше. Сейчас количество поставляемого в нашу страну пальмового и кокосового масла, зачастую технического, зачастую из модифицированных сортов просто зашкаливает. И не все осознают, что мы едим много жирного. В том числе сыр – там 45-50% жиров. Вот такая культура питания тоже дает свой вклад.

- Можно, конечно, сыр делать домашний. Но когда? Вы вот один день здесь в больнице, другой – в командировке. Когда тут сыром заниматься?

- В детское питание тоже массово вваливают жиры и в молочные смеси для вскармливания. Получается, что если раньше жировая болезнь печени была заболеванием больше пожилого возраста, то сейчас приходит вот такая мелочь – 6 лет, 10 лет, 12 лет – у них уже камни в желчном пузыре по сантиметру, по два и жировая болезнь печени.

- Кстати, по данным всё того же исследования 2015 года женщины чаще всего болеют НАЖБП. С чем это связано?

- С тем, что они чаще обращаются к врачам. Мужчин-то не загонишь. Хотя мужчины по логике должены болеть чаще: они жирное больше любят, алкоголя употребляют больше. И у них гормональный фон, который способствует отложению холестерина. Женские половые гормоны до менопаузы препятствуют отложению холестерина и в печени, и в сосудах. И у них пик заболеваемости приходится после менопаузы, когда уровень женских половых гормонов падает и мужские выходят на первый план. А у мужчин мужских гормонов и так выше крыши, и у них должна быть больше заболеваемость. Поэтому мы эти цифры рассматриваем как недооцененные процентов на 20.

Больше болеют люди в возрасте – у них стаж жировых накоплений, плюс постоянный прием лекарственных препаратов. И им приходится совсем тяжко: нужно принимать целую горсть таблеток от разных заболеваний – это все бьет по печени, и это такой замкнутый круг, с которого они никак не могут сойти.

- Возвращаясь к методам лечения, на сегодняшний день мы имеем что-то принципиально новое, что поможет нам побороть эту патологию?

- В плане диагностики у нас есть фиброскан – это относительно новая ультразвуковая методика, которая позволяет нам определить степень жировых отложений в печени. Раньше мы ориентировались на УЗИ, которое не всегда дает точный результат: очень часто возникают помехи, особенно у людей с заболеваниями кишечника. Они делают УЗИ, у них печень на самом деле нормальная, но эти помехи дают изображение жировой печени. С помощью фиброскана мы можем померить степень фиброза и понять, насколько это опасно.

- А в лечении все консервативно?

- В лечении мы рассматриваем такой подход: есть причина, и если мы убираем причину, это дает значительный результат. Причина жировой болезни печени?

- Избыточное отложение жиров.

- Да. Поэтому наиболее эффективным является отказ от алкоголя и снижение веса хотя бы на 10% от исходного. Это значительно улучшит ситуацию. Но у нас (в России. – Прим. ред.) снизить вес просто так и отказаться от алкоголя бывает проблематично.

У доктора Вялова звонит телефон. Продюсер ТВЦ. Приглашает экспертом на передачу послезавтра в 12. Не могу сдержать ухмылку: «Ага, как же, послезавтра». Доктор кладет трубку с вопросом: «Ну почему телевизионщики всегда звонят за день?!». И уже через секунду возвращается к теме разговора.

- Наш человек хочет какую-то таблетку. Это не медицинские показания, а скорее желание. Но есть люди, у которых серьезные изменения печени, и им просто необходимы какие-то таблетки плюс к снижению веса и отказу от алкоголя. И тогда на первое место, конечно, у нас выходит урсосан. Это основное лечение, оно есть во всех международных стандартах и рекомендациях, потому что оно воздействует на процесс развития заболевания. Урсосан приостанавливает процесс разрушения печени, снижает уровень холестерина и способствует тому, чтобы лекарственное поражение печени не сформировалось. Для пожилых людей – это вообще единственный вариант.

- Гепатопротекторы всё еще называют инновационными препаратами, но они уже плотно вошли в обиход, врачи их знают, назначают удхк…

- Много разных препаратов существует. Оригинального препарата, который придумали японцы, в России не было и нет, и скорее всего, не будет. Что касается множества других препаратов, здесь возникает вопрос качества. Шутка есть такая: «Байер придумал аспирин более 100 лет назад, а отечественный до сих пор крошится». Практика показывает, что, несмотря на заявленное одинаковое содержание удхк (урсодезоксихолевой кислоты. — Прим. ред.) в разных препаратах, действуют они по-разному.

- То есть могут заявлять дозировку урсодезоксихолевой кислоты 250 мг, а её там на самом деле меньше?

- Или она разрушается за счет упрощенной технологии производства. Очень часто бывают такие ситуации, когда человек с тяжелым заболеванием, типа первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, которые постоянно должены принимать это лекарство, ложатся на госпитализацию, им дают более дешевый препарат и у них случается обострение.

Недавно был пациент, который полгода пил урсофальк – у него камни, он пытается их растворить. Не помогает. Назначаю урсосан, он пропил месяц и у него все растворилось – вот как это объяснить?

Производители иногда меняют поставщиков субстанций и бренд остается тем же самым, а начинка – совсем другая. Так, например, сделал урсофальк. Сначала у них была заявлена одна субстанция, потом на государственном сайте регистра лекарственных препаратов они обновили информацию и там субстанция уже другая – китайская. И почему-то эффективность уменьшилась. К сожалению, многие врачи на это внимания не обращают.

В плане жировой болезни печени сверхновинок нет: здесь есть те важные моменты, на которые нужно обращать внимание всем людям.

- Устранять причину заболевания – снижать потребление жира, алкоголя…

- Про алкоголь опять же никто не знает, какое допустимое количество. Кто-то говорит: «Во Франции пьют каждый день по бутылке вина, и это нормально». А бутылка вина содержит 75-80 граммов чистого спирта. И это однозначно доза, которая приведет к циррозу. Для мужчин еще 40 граммов можно, а для женщин – только 20. Муж и жена выпили бутылку на двоих, на двоих получат по 40 граммов, мужчине можно 40, а женщине – только 20. Женщина повредит себе печень, а мужчина нет. Поэтому четверть бутылки должна остаться недопитой.

- Засада. А если женщина выпьет один бокал, а все остальное – мужчина, то он повредит себе печень.

- Да, доза не очень удобная. С пивом попроще: одна бутылка 0,5 для мужчин и 0,33 для женщин – это нормально. Но с учетом того, что у каждого третьего-четвертого есть жировое повреждение печени, то это количество уже нежелательно. Поэтому если уж вы хотите пить и подходить к этому осознанно, обдуманно, то вы сначала печень проверьте.

- Мы сказали про фиброскан, гепатопротекторы. Есть в медицине какая-нибудь новинка-открытие для лечения НАЖБП, которая произвела эффект разорвавшейся бомбы? Или все стабильно и ровно в этой области?

- В основном многие хотят панацею - выпить одну таблетку и чтобы все прошло, но для жировой болезни печени такого нет. Потому что это заболевание, которое моментально не приводит к фиброзу или циррозу. Это должен быть стаж. И за это время человек гарантированно успеет предотвратить даже обычными средства, если он будет этим заниматься. Самое главное – вовремя включить мозг и начать что-то делать. Именно по этой причине новинок нет и не будет. Потому что метод лечения уже есть, и есть множество других заболеваний, которые мы не можем вылечить.

- То есть метод лечения есть, он рабочий, а 30% россиян живут с жировой болезнью печени?

- Они ничего не делают. Проблема в самих людях. И нам очень важно донести до них эту информацию. Слава богу, печень хорошо восстанавливается и сама. Вот вы, допустим, выпили больше нормы, если в ближайшее время не добьете печень еще, скорее всего, она восстановится. Но если у вас в ближайшее время еще застолье – вы перейдете на следующий уровень.

- А ведь пятница случается регулярно!

- И не факт, что печень успеет восстановиться за неделю, до следующей пятницы. А многие же так и живут. А если вы добавляете к этому еще какое-то другое токсическое действие? Вообще труба.

- Исходя из вашей практики, я так понимаю, что с НАЖБП не очень часто обращаются?

- Нет. Ведь не болит.

- Ну печень вообще не болит до последнего.

- Поэтому чаще всего жировую болезнь мы выявляем случайно. Когда мы делаем обследование по поводу какого-то другого заболевания, мы попутно находим жировую болезнь печени. Мы думаем о поджелудочной железе, желчном пузыре, о желудке, делаем УЗИ, а там жировая болезнь печени. Или человек сдает анализы, а там показатели зашкаливают.

А дальше это просто перетекает в кардиологическую патологию. Было огромное количество исследований, которые подтверждают, что люди с жировой болезнью печени умирают из-за того, что развились сердечно-сосудистые осложнения, а первопричиной была печень. Лечить кардиологию можно бесконечно долго, пока в печени есть проблемы.

С доктором Вяловым мы проговорили в итоге больше двух часов – о вирусном гепатите С, циррозе, о «чистке печени» и многих других вопросах. Но что я поняла относительно жировой болезни печени: Сергей Сергеевич считает НАЖБП не болезнью печени, а болезнью человеческой халатности. И статистика вторит врачу-гепатологу.

Казалось бы: есть успешные методы диагностики, есть эффективный способ лечения, а каждый третий в России ходит с НАЖБП. И даже не задумывается, что все болезни печени, если их не лечить, в конечном счете приводят к циррозу, а затем и к раку. Причем у каждого третьего пациента жировая болезнь сразу перетекает в рак, без состояния цирроза! Летальный исход при таком сценарии возможен уже через 10 лет с момента начала жировой болезни.

Что нужно сделать, чтобы сохранить печень здоровой? У врача-гепатолога ответ один: раз в год сдавать биохимический анализ крови на ферменты печени и билирубин. Этот тест позволяет медикам понять, началось разрушение органа или нет. А вам – либо вовремя начать лечение, либо жить спокойно с осознанием того, что печень в норме.