Как долго можно жить с раком печени на разных стадиях? Отвечает врач-гепатолог

Рак печени — болезнь тяжелая, прогностически неблагоприятная. Прогноз неплохой, если человек считается кандидатом на операцию. Он значительно хуже, если рак неоперабельный или печень уничтожена циррозом. Прогноз ещё хуже, если появились регионарные и тем более отдалённые метастазы. Рассказываем, сколько живут с раком печени, можно ли вылечить это заболевание и что делать, чтобы прожить как можно дольше.

Сколько живут с раком печени на разных стадиях?

Рак печени — очень агрессивная и прогностически неблагоприятная опухоль. К тому же, обычно она развивается на неблагоприятной почве: цирротическая печень, вирусный гепатит, инъекционные наркотики, алкоголь. Данные о выживаемости пациентов общеизвестны, но нужно понимать, что это статистика, основанная на данных тысяч людей, и она ничего не говорит об отдельно взятом человеке.

Пример того, как работает статистика: один человек прожил с онкозаболеванием 2 года, другой человек – 12 лет, а это значит, что в среднем они прожили по 7 лет. Но, основываясь на этой информации, вы не можете сделать вывод, что с аналогичным заболеванием проживёте ровно 7 лет. Потому что это статистические данные, а не индивидуальный прогноз.

Теперь, когда вы это поняли, переходим к статистике. Пятилетняя выживаемость пациентов с раком печени в РФ:

• после резекции печени (ранние стадии) — 32–50 %;
• после местного нехирургического лечения (химиоэмболизация, абляция) — 28–31 %;
• при наличии регионарных метастазов или прорастании опухоли за пределы печени — 6–12 %;
• метастатический рак — 2–3 %.

Общая пятилетняя выживаемость в России составляет 15 %. Причины: рак выявляется поздно, большинство пациентов неоперабельные, болеют циррозом печени и вирусным гепатитом. Многих цирроз убивает быстрее, чем рак.

У 80% пациентов рак обнаруживается на III–IV стадии. Плохая статистика связана не с плохой медициной, а исключительно с тяжестью заболевания, а также с тяжестью болеющего контингента. Даже в самых развитых странах статистика несущественно лучше. Например, в США показатели пятилетней выживаемости такие:

• локализованная стадия — 37 %;
• местнораспространенная стадия — 13 %;
• метастатическая стадия — 3 %;
• общая пятилетняя выживаемость по всем стадиям — 22 %.

Что чаще всего приводит к раку печени?

Хронический вирусный гепатит В или С — причина большинства случаев рака печени. Болезнь развивается при длительном персистировании (пребывании в организме) вируса.

Для отдельно взятого человека гепатит С опаснее, чем гепатит В. При этом гепатит В имеет значительно более высокую распространённость, поэтому вносит значительный вклад в заболеваемость раком печени.

Вирусы HBV и HCV передаются от человека к человеку через совместное использование загрязнённых игл (например, при употреблении инъекционных наркотиков), незащищенный секс или роды. Эти вирусы также могут передаваться через переливание крови, но в развитых странах этот путь не имеет существенного эпидемиологического значения.

Цирроз печени — ещё одна ведущая причина рака. К циррозу приводит вышеупомянутый вирусный гепатит, а также алкоголь, метаболически-ассоциированная болезнь печени (МАЖБП), первичный билиарный цирроз, наследственные болезни (например, гемохроматоз) и множество других, более редких патологий, поражающих печень.

Выделим также другие факторы риска рака печени:

• мужской пол — это связано с образом жизни, а не с плохой мужской генетикой;
• ожирение;
• диабет 2-го типа;
• анаболические стероиды в спорте;
• афлатоксины — грибковые токсины, которые могут загрязнять арахис, пшеницу, соевые бобы, молотый орех, кукурузу и рис при хранении в теплой влажной среде;
• винилхлорид — химическое вещество, используемое при производстве некоторых видов пластмасс (повышает риск рака, но не печёночно-клеточного, а холангиокарциномы — опухоли, которая растёт из желчных протоков).

Таким образом, в основном рак печени развивается из-за вирусного гепатита и/или цирроза печени. В свою очередь причины цирроза печени разнообразны. Опухоль может появиться и в более-менее нормальной (нецирротической) печени, но с гораздо меньшей вероятностью.

Как быстро прогрессирует рак печени?

Для оценки прогрессирования используют такой показатель как время удвоения объема опухоли (TVDT). Он сильно отличается у разных пациентов: время удвоения составляет от 1 месяца до 2 лет, но в среднем — 3 месяца. Рак, ассоциированный с вирусным гепатитом С, прогрессирует медленнее по сравнению с раком, вызванным гепатитом В.

Также в контексте скорости прогрессирования используется другой показатель — время до прогрессирования с момента проведённого лечения. Суть в следующем: человека лечат, болезнь отступает, но затем рост опухоли возобновляется. Именно интервал от лечения до возобновления роста и называют временем до прогрессирования. Для большинства нерадикальных способов лечения этот период составляет 5–9 месяцев. Но для операций и аблятивных методик (разрушающих опухоль) срок до прогрессирования может достигать 2 лет и более.

Что же касается времени перехода рака на каждую следующую стадию, то таких статистических показателей нет. В медицине никто не применяет тактику, согласно которой за человеком просто наблюдают без лечения, чтобы из любопытства подсчитать, через сколько месяцев вторая стадия станет третьей, а третья — четвёртой. Но из исторических данных, когда не было адекватного лечения или доступа к лечению, мы знаем, сколько живет человек с раком печени, если он не лечится. Фактически это и есть ответ на вопрос о естественном прогрессировании заболевания.

Ниже приводим информацию о выживаемости по стадиям BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). В отличие от TNM (стадий по номерам), эта классификация учитывает состояние печени, что важно как для прогноза, так и для выбора лечения.

Также стоит ознакомить вас с таким понятием как медиана выживаемости. Это время, в течение которого умирает половина людей с определённым заболеванием, в данном случае — с раком печени.

Итак, медиана выживаемости при естественном течении по стадиям:

• А (печень хорошая, опухоль небольшая) — 30 месяцев;
• В (опухоли не выходят за пределы печени, состояние печени хорошее) — 16 месяцев;
• С (инвазия опухоли в сосуды или появление метастазов, но печень в норме) — 8 месяцев;
• D (поздняя стадия рака плюс плохое состояние печени и плохое общее состояние пациента) — 4 месяца.

Как видим, болезнь действительно прогрессирует очень быстро. Даже если она выявлена в начальной стадии, но лечения нет, половина людей умирает меньше, чем через 3 года с момента установления диагноза.

От чего зависит выживаемость при раке печени?

Выживаемость зависит главным образом от двух факторов:

• стадия рака и другие особенности заболевания, включая количество, размеры опухолей, прорастание в сосуды, уровень онкомаркеров (АФП);
• качество лечения.

Эти факторы взаимосвязаны. На ранней стадии можно использовать более эффективные методы лечения.

Важны также функциональные резервы печени (класс по шкале Чайлд-Пью или MELD): даже на первой стадии человеку не сделают операцию, если его печень сильно повреждена циррозом. Потому что в таком случае удаление значительной части печени повлечет за собой тяжелую печёночную недостаточность с летальным исходом.

Другие факторы, от которых зависит выживаемость:

• общее состояние здоровья;
• возраст;
• тип опухоли;
• причина рака (цирроз без вирусного гепатита, а если есть гепатит, то какой);
• образ жизни (алкоголь, лишний вес и т. д.).

Можно ли вылечить рак печени?

В медицине нет такого понятия как «вылечить рак», потому что критериев излеченности не существует. Понятно, что если рак пролечен 20 лет назад и до сих пор не вернулся, то он вряд ли рецидивирует. В этом случае мы можем допустить, что рак излечен. Допустить, но не подтвердить. Человек не считается излеченным, просто потому что это невозможно доказать анализами.

На практике вылечить рак печени можно только на ранней стадии и только с помощью операции.

Одно из исследований с участием почти 400 пациентов показало, что после резекции печени 20-летняя выживаемость составила 13,4 %. Самый длительный зафиксированный срок выживания — 43 года и 2 месяца.

Какое лечение самое эффективное?

Операция — самый эффективный метод лечения рака. Он является потенциально излечивающим.

На второе место поставим локальные методы лечения, которые разрушают опухоль. Они тоже потенциально излечивающие, но показатели выживаемости хуже, чем при операции. Правда, и пациенты более тяжелые: у них хуже работает печень и более поздняя стадия рака.

Список локальных методик:

• химиоэмболизация — введение через сосуды эмболов с химиопрепаратами, которые закупоривают питающие опухоль сосуды. В результате ткани, лишенные кровоснабжения, погибают. Для эмболизации используют лекарственно-насыщаемые микросферы: из них высвобождаются химиопрепараты, разрушающие раковые клетки;
• радиоэмболизация — то же самое, что химио-, только эмболы содержат радиоактивные вещества;
• радиочастотная абляция — самый частый вид абляции. Суть процедуры: в опухоль вводят иглу, подают высокую температуру к её кончику. Ткани в определённом радиусе от кончика иглы нагреваются и разрушают опухоль;
• другие виды абляции — применяются реже. Некоторые считаются устаревшими (спиртовая, уксусная, крио-), другие — более дорогие и применяются лишь тех в случаях, когда не может справиться радиочастотная абляция (чаще всего в таких ситуациях на помощь приходит микроволновая абляция). Также в качестве экспериментального метода врачи пытаются использовать абляцию сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности. Её преимущество — неинвазивность (не нужно вводить иглу в опухоль).

Все вышеперечисленные могут подарить человеку годы жизни.

А на третье место по эффективности мы поставим группу методик, которые могут продлить жизнь лишь на несколько месяцев. Это:

• регионарная химиотерапия — установка помпы для введения препаратов в печёночную артерию (HAIC);
• иммунная терапия ингибиторами иммунных контрольных точек — самый эффективный среди системных методов лечения;
• таргетная терапия — ингибиторы киназ и ингибиторы ангиогенеза.

На последнее место поставим методы, которые почти не используются из-за низкой эффективности. Это системная химиотерапия и лучевая терапия.

А теперь выводы. Местные методы лечения лучше системных. Но системная терапия тоже работает. Она продлевает жизнь. При использовании современной медикаментозной терапии врачам удаётся получить трёхлетнюю выживаемость пациентов до 40 %.

Что лучше — операция или таргетная терапия?

Операция — лучший метод лечения рака печени. Если ваш рак признали резектабельным (подлежащим удалению), то это хорошая новость.

Даже если рак не удаётся вылечить, после операции можно получить длительный безрецидивный период, который может продолжаться годами. Операция обеспечивает лучшие показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости пациентов по сравнению с любыми другими методами, в том числе по сравнению с химиоэмболизацией, радиочастотной или микроволновой абляцией.

Часто рекламные буклеты клиник пишут, что эти методы заменяют операцию, но на самом деле они менее эффективны. Да, операцию они заменяют, но это не полноценная, а вынужденная замена. Её делают, если рак зашёл слишком далеко, если человек не может перенести операцию, если функциональных резервов печени недостаточно. Тогда приходится использовать химиоэмболизацию.

Таргетную терапию нет смысла сравнивать с операцией. Это совершенно другой метод лечения — системный, а не локальный. Врач никогда не спросит у вас: «Что вы выбираете: операцию или таргетную терапию?». Методы не являются взаимозаменяемыми.

Поэтому, вместо того чтобы сравнивать, просто расскажем, какова роль таргетной терапии при раке печени. Её используют в тяжелых случаях: когда рак неоперабельный, появились метастазы, не работают другие способы лечения.

Ожидать чудес от таргетной терапии не стоит. Она может подарить человеку месяцы, но не годы. Для оценки эффективности используют такой показатель как медиана выживаемости. Как мы уже говорили выше, статистический показатель нельзя использовать для индивидуального прогноза. После этих оговорок ознакомим вас с результатами исследований.

Что можно использовать при раке печени:

• ингибиторы киназ — это терапия второй линии после иммунотерапии или первой линии вместе с иммунотерапией. Например, сорафениб или регорафениб. Каждый из этих препаратов увеличивает медиану выживаемости пациентов на 2,8 месяцев по сравнению с плацебо;
• ингибиторы ангиогенеза — блокируют рост сосудов, необходимых для питания опухоли. В основном используют ингибитор VEGF бевацизумаб. Он добавляет к медиане выживаемости ещё 5,8 месяцев. Также можно использовать ингибитор VEGFR рамуцирумаб, который блокирует не сам фактор роста, а его рецепторы. Как терапия второй линии (после ингибиторов киназ), он даёт к медиане плюс 1,2 месяца.

Что делать, чтобы продлить жизнь?

Вот общие направления, в которых стоит работать для увеличения продолжительности жизни:

• лечить рак. О методах лечения мы уже говорили;
• устранить причины рака. Например, вылечить гепатит, прекратить употребление алкоголя;
• бороться с последствиями рака и цирроза. Например, лечить асцит, варикоз вен пищевода и убирать лишний аммиак из крови;
• вовремя проводить диагностику, время от времени проверять состояние печени, сдавать биохимический анализ крови, делать УЗИ печени и эластографию для определения степени фиброза и риска онкологии;
• если обнаруживается другое заболевание, лучше вовремя его вылечить;
• принимать препараты из группы Урсосана, которые восстанавливают процессы нормальной работы печени, предотвращают и уменьшают фиброз, помогают выводить из печени избыток жира;
• модифицировать образ жизни: правильно питаться, не курить, не употреблять алкоголь.

Помогает ли пересадка печени вернуть полное здоровье?

Да, многим пациентам пересадка печени возвращает здоровье. Вопрос в том, посчитают ли вас подходящим кандидатом на эту операцию.

Онкологических пациентов отбирают на трансплантацию редко. Лишь немногие соответствуют критериям, позволяющим рассчитывать на благоприятный прогноз. Трансплантацию делают, если рак операбельный, но функциональные резервы печени низкие.

У тех, кому трансплантацию выполнили, прогноз благоприятный. Пересадку печени делают на ранних стадиях. Пятилетняя выживаемость, по данным одного из российских исследований, составляет 87,5 % (в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского). Десятилетняя выживаемость, по данным медицинской литературы, составляет 60 %.

Теперь вы знаете, что такое рак печени. Это очень опасное заболевание. Но его можно контролировать, а иногда даже можно вылечить, особенно в случаях, когда печень не полностью уничтожена циррозом.