Как отличить острый панкреатит от других заболеваний?

Острый панкреатит – одно из тех заболеваний, при которых боль нельзя терпеть. Нужно сразу ехать в больницу, потому что промедление может привести к летальному исходу. Острое воспаление поджелудочной железы лечат преимущественно хирурги, но операция чаще всего не требуется (в отличие от острого аппендицита или холецистита). Из этой статьи вы узнаете, как заподозрить панкреатит по симптомам, какие препараты помогают и к каким последствиям может привести воспаление поджелудочной. На самые популярные в Сети вопросы об остром панкреатите ответил врач-гастроэнтеролог-гепатолог, кандидат медицинских наук Сергей Вялов.

Какие симптомы указывают на острый панкреатит?

На острый панкреатит указывают следующие симптомы:

• боль в животе;
• многократная рвота;
• напряжение мышц брюшного пресса;
• вздутие живота.

Аргументы в пользу панкреатита: наличие основных причин, это – алкоголь (часто в сочетании с обильным приемом пищи) и желчнокаменная болезнь. Другие причины тоже существуют, но они редкие.

Начальный период болезни также может сопровождаться:

• лёгким повышением температуры тела;
• учащением пульса;
• повышением артериального давления (которое со временем снижается);
• бледностью кожи, посинением лица, желтухой.

При тяжелом остром панкреатите нарушается кровообращение и микроциркуляция (движение крови в мелких сосудах), поэтому развиваются классические симптомы, описанные в учебниках и названные по имени авторов. Суть этих симптомов – появление фиолетовых (цианотических) пятен на различных участках тела: на лице (симптом Мондора), на боках (Грея-Турнера), возле пупка (Грюнвальда).

Как отличить боль при панкреатите от других болей в животе?

Боль – самый постоянный, наиболее характерный признак острого панкреатита. По особенностям болевого синдрома можно предположить (но не точно определить), что это именно панкреатит. Вот что для него характерно:

• высокая интенсивность: живот болит очень сильно;
• стойкость: живот болит постоянно, обезболивающие не помогают;
• иррадиация: классической считается опоясывающая боль при панкреатите, иррадиация в спину.

Оценивая риск панкреатита по клинической картине (до начала обследования), стоит учитывать не только особенности боли, но и наличие других симптомов. О высокой вероятности панкреатита говорит триада – боль, многократная рвота, напряжение мышц живота. Важное уточнение: врачи не используют эту триаду для постановки диагноза. Она лишь позволяет заподозрить панкреатит на догоспитальном этапе.

Сколько дней обычно длится обострение панкреатита?

Острый панкреатит не обостряется. Почему? Он и так острый. Обострение возможно только при хроническом панкреатите, который в данном случае не является предметом обсуждения.

Поэтому далее поговорим о продолжительности острого панкреатита. Сроки примерные. Под выздоровлением будем подразумевать исчезновение всех или большей части симптомов, т. е. ситуацию, при которой человек ощущает себя здоровым. Но отметим, что полный срок восстановления с необходимостью соблюдать диету может быть значительно больше. Иногда остаются последствия, которые регрессируют очень медленно или вообще полностью не проходят (необратимые повреждения поджелудочной после панкреатита).

Формы и степени тяжести панкреатита бывают разные. Условно разделим все случаи на лёгкие и тяжелые (хотя на практике клинические ситуации куда более вариативные).

Вариант 1. Лёгкий. Это отёчный (интерстициальный) панкреатит, на который приходится 85 % всех случаев. Поджелудочная воспаляется, отекает, болит, но не отмирает. При этом варианте заболевания на 2–3 сутки наступает улучшение, а через 2 недели большинство пациентов считают себя здоровыми (некоторые даже через 1 неделю уже не ощущают симптомов).

Вариант 2. Тяжелый. Встречается реже, но требует уточнения деталей процесса. Вот основная информация о сроках выздоровления при более тяжелых формах панкреатита:

• первая фаза панкреатита с отмиранием тканей поджелудочной железы длится около 2 недель;
• вторая фаза – секвестрация (отторжение отмершего участка от сохранивших жизнеспособность тканей) – длится несколько недель или месяцев.

Если отмирают участки поджелудочной, то обычно в течение трех дней формируются зоны некроза. В этих местах формируются инфильтраты (уплотнения), которые рассасываются примерно через 3–4 недели.

Возможно инфицирование образовавшихся секвестров – фрагментов мёртвой ткани в поджелудочной железе и рядом с ней. Оно происходит на третьей неделе. На месте поврёжденной ткани нередко формируются полости (псевдокисты). Они становятся более-менее стабильными через месяц, но всё ещё остаются незрелыми, а процесс созревания продолжается до 6 месяцев.

Если образуются свищи (патологические каналы), то они закрываются через 2–4 месяца. А если за 6 месяцев не закрылись, приходится делать операцию.

В целом для пациента тяжелый панкреатит – это непростое и продолжительное испытание. Выздоровление длится долго и не всегда бывает полным. Возможны осложнения и долгосрочные последствия, некоторым больным требуется операция.

В стандартных случаях примерно одну неделю пациент страдает от сильной боли в животе. Плохое самочувствие, боль меньшей интенсивности, тошнота, рвота, лихорадка, слабость сохраняются ещё несколько недель. В дальнейшем состояние улучшается, но всё ещё присутствует дискомфорт, периодически симптомы могут усиливаться, сохраняются функциональные нарушения и приходится соблюдать диету.

Почему при панкреатите бывает высокая температура?

Далеко не всегда при панкреатите поднимается температура тела. Более того, она чаще невысокая, чем высокая. На ранних сроках заболевания (первая неделя) температура тела обычно повышена несущественно – чуть больше 37 градусов. Затем она нормализуется.

Только при среднетяжелой или тяжелой форме панкреатита температура тела повышается существенно. Возможные причины:

• синдром системного воспалительного ответа (ССВР). В этом случае лихорадка может быть очень высокой. ССВР развивается из-за бесконтрольного выброса в кровь большого количества медиаторов воспаления (цитокинов). Итог: неадекватно массивная общая реакция организма на локальное повреждение поджелудочной железы;
• резорбтивная лихорадка. Развивается при панкреонекрозе (отмирании ткани поджелудочной железы). Лихорадка начинается на второй неделе заболевания, когда продукты распада ткани начинают всасываться в кровь;
• гнойные осложнения. Если они развиваются, то обычно это происходит на третьей неделе. Врачи видят на снимках гнойные очаги в поджелудочной железе, а в анализах – повышение С-реактивного белка и прокальцитонина. На инфекционное воспаление организм реагирует в том числе повышением температуры тела.

Таким образом, при остром панкреатите температура редко бывает очень высокой. А если она стала такой, это говорит о неблагоприятном течении заболевания: сильном воспалении, отмирании ткани, бактериальных осложнениях.

Температура – важный диагностический критерий. По факту и степени её повышения судят о риске осложнений, а нормализация температуры – один из основных критериев выписки пациента из стационара.

Можно ли лечить острый панкреатит дома или нужна госпитализация?

Панкреатит нельзя лечить дома. Это смертельно опасное заболевание, которое требует по меньшей мере госпитализации и терапии в условиях стационара. А некоторым пациентам необходима интенсивная терапия в отделении реанимации, инвазивные процедуры и хирургические операции.

Какие лекарства помогают при остром панкреатите?

«Таблеток от панкреатита» не существует, поэтому при сильной боли в животе нужно вызвать скорую помощь, а не отправлять родственников в аптеку.

В то же время определённая медикаментозная терапия, равно как и соблюдение золотого правила «холод, голод и покой», больному необходимы. При панкреатите эффективны:

• капельницы – для детоксикации и поддержания водно-электролитного обмена. Врачи могут использовать физраствор с добавлением препаратов кальция, калия, магния, яблочной кислоты, меглюмина натрия сукцината;
• анальгетики – для облегчения боли. Это исключительно симптоматическое лечение. Назначают парацетамол и даже опиаты, если боль не удаётся купировать (трамадол, морфин);
• антибиотики – только при установленных инфекционных осложнениях;
• препараты УДХК – нужны, чтобы предотвратить развитие билиарного или желчного панкреатита. А ещё они уменьшают воспаление протоков и улучшают выделение желчи, что всегда оказывает благоприятное действие на поджелудочную железу.

Гораздо длиннее список того, что не используют в современной медицине у взрослых пациентов:

• аналоги соматостатина (октреотид): исторически их назначали для снижения секреторной активности поджелудочной железы, но клинические исследования не подтвердили эффективность. Актуальные российские клинические рекомендации по ведению пациентов с острым панкреатитом прямо говорят о том, что назначение октреотида не оправдано.
• ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин): применялись десятилетиями, но клинические исследования демонстрируют отсутствие пользы для пациентов;
• ферменты: «Креон» и другие препараты панкреатина не нужны для лечения острого панкреатита. Ранее предполагалось, что приём ферментов помогает снизить активность поджелудочной железы, что ведёт к функциональному покою и облегчению состояния пациента. Однако исследования не смогли подтвердить эту гипотезу;
• ингибиторы протонной помпы (ИПП): тоже напрямую не влияют на течение панкреатита. Раньше считалось, что снижение секреции желудочного сока уменьшает нагрузку на поджелудочную. Но после внедрения принципов доказательной медицины ИПП были исключены их всех рекомендаций, в том числе российских. Теперь их назначают только тем, у кого есть сопутствующие заболевания ЖКТ, а также при тяжелых формах панкреатита для профилактики стрессовых язв;
• антибиотики всем пациентам: не назначают, если нет очевидных признаков бактериальной инфекции. Они не снижают риск бактериальных осложнений, если назначаются для профилактики. Это же касается противогрибковых препаратов.

Как видите, список ненужных лекарств более обширный, чем список нужных. С чем это связано? С тем, что прицельных препаратов для лечения острого воспалительного процесса в поджелудочной железе нет. Всё, что могут врачи, – снимать боль, поддерживать обмен веществ и питание (нутритивная поддержка), уменьшать воспаление, купировать возникающие осложнения. Но повлиять на течение болезни сложно. В конце ХХ и в начале XXI века гастроэнтерологи и хирурги пытались использовать множество препаратов, чтобы помочь своим пациентам, но в итоге оказалось, что почти все они не работают или приносят пользу только в определённых клинических ситуациях.

Как долго нужно соблюдать диету после приступа панкреатита?

После острого панкреатита диету соблюдают в течение 6–12 месяцев, но её постепенно расширяют.

Примерная динамика питания пациента:

1. Первые 1–3 дня, иногда (при тяжелых формах) – до 3 недель, исключительно редко – до 4–6 недель человеку вообще нельзя есть. Он получает питание через зонд и через вену;
2. Через некоторое время (для большинства людей – уже на следующий день) можно начинать есть: или очень лёгкие продукты в жидком виде, или специальные смеси через трубочку маленькими порциями;
3. Постепенно диета расширяется, но её нужно соблюдать до 3 месяцев даже при хорошем самочувствии. Общие правила: дробное частое питание, еда не должна быть горячей и холодной, желательна перетёртая кашицеобразная консистенция. Важно обильное питье и витамины. Рекомендованные продукты: молочные, каша, кисель, бананы, свёкла, морковь. Исключаются копчёное, солёное, жареное, жирное, острое, хлебобулочные изделия, специи, майонез, кетчуп, бобовые, капуста, маринады, алкоголь, газировка, цитрусовые.

Ограничения снимают через 2–3 месяца, если человек перенёс панкреатит в легкой форме. Исключение – алкоголь. Он запрещён пациентам, перенесшим острый панкреатит, т. к. возможен рецидив.

Как предотвратить повторные приступы острого панкреатита?

Если острый панкреатит однажды развился, риск, что это случится повторно, довольно высокий. Почему? Потому что причины панкреатита обычно не устраняют. А двумя основными причинами, напомним, являются алкоголь и камни в желчном пузыре.

Чтобы предотвратить повторение острого панкреатита, необходимо сделать следующее:

• прекратить употребление алкоголя, желательно полностью. На алкогольно-алиментарную форму панкреатита приходится 55 % случаев;
• лечиться от желчнокаменной болезни (например, урсодезоксихолевой кислотой). Особенно важно убрать камни из общего желчного протока. На билиарную или желчную форму приходится 35 % случаев острого панкреатита.

Что ещё можно сделать:

• поддерживать нормальный вес;
• не курить;
• придерживаться принципов здорового питания;
• не переедать.

Необходимо вылечить или добиться адекватного контроля имеющихся заболеваний:

• гипертриглицеридемия;
• язвенная болезнь и хронический гастрит;
• сахарный диабет.

Острый панкреатит – мучительное для пациента и нередко опасное для жизни заболевание. В современных условиях умирают от панкреатита относительно редко. Но смерть не единственный из возможных плохих исходов. У перенесших острый панкреатит людей часто в поджелудочной железе остаются кисты и свищи, развиваются хронический панкреатит, недостаточность поджелудочной железы, диабет 3с типа. Поэтому при возникновении острой боли в животе не стоит её терпеть или пытаться снять анальгетиками. Не нужно искать в интернете названия «таблеток от панкреатита» – их не существует. Просто обратитесь к врачу, получите адекватное лечение, и тогда ваши шансы преодолеть болезнь без тяжелых последствий существенно увеличатся.

Источники:

1. Клинические рекомендации 2024. Острый панкреатит
2. Клинические рекомендации 2024. Хронический панкреатит
3. Pancreatitis. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis/all-content;
4. Mandalia A, Wamsteker EJ, DiMagno MJ. Recent advances in understanding and managing acute pancreatitis. F1000Res. 2018.