Выбор гепатопротектора: на что стоит обратить внимание?

Гепатопротекторами называют препараты, оказывающие положительное воздействие на печень. Они призваны повышать устойчивость органа к повреждению, нормализовать его функцию, стимулировать восстановление клеток. На сегодняшний день известны гепатопротекторы растительного и животного происхождения, препараты на основе фосфолипидов, желчных кислот, аминокислот и т. д.

В этой статье мы рассказываем об особенностях популярных препаратов и добавок: расторопши, аминокислоты адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты. В каких случаях их стоит применять? Доказана ли их эффективность и безопасность? И с какими побочными эффектами можно столкнуться в процессе лечения? Ответы на эти вопросы вы найдёте далее.

Расторопша (силимарин)

Расторопша пятнистая — растение, названное так из-за белых прожилок на крупных колючих листьях. Научное название расторопши — Silybum marianum, а в народе её называют чертополохом. Она относится к семейству астровых и использовалась ещё древними врачами и травниками 2000 лет назад. Исторически расторопшу применяли при заболеваниях печени и для стимуляции выработки грудного молока. Считается, что лечебный эффект обеспечивает один из активных ингредиентов, который извлекают из семян растения, — силимарин. Ему часто приписывают антиоксидантное, противовоспалительное и антифибротическое действие.

Что говорит наука

Несмотря на двухтысячелетнюю историю применения, научная литература не даёт подтверждений эффективности растительной добавки при заболеваниях печени. На сегодняшний день у учёных нет качественных доказательств, которые позволили бы сделать однозначные выводы о влиянии расторопши на здоровье человека. В частности, Национальный центр комплементарной и интегративной медицины (NCCIH), входящий в состав институтов Минздрава США, сообщает следующее:

• результаты клинических испытаний расторопши при заболеваниях печени (алкогольной печёночной недостаточности, гепатитах B и C, неалкогольной жировой болезни печени, заболеваниях печени, вызванных химиотерапией и противораковыми препаратами) оказались противоречивыми и слишком ограниченными, чтобы сделать какие-либо выводы;
• результаты небольшого числа исследований с участием людей показали, что экстракт расторопши пятнистой может помочь в контроле уровня сахара в крови у пациентов с диабетом 2-го типа;
• два исследования по гепатиту C и неалкогольному стеатогепатиту, профинансированных собственно NCCIH, не выявили пользы от приёма силимарина из экстракта расторопши.

Медицинское применение расторопши не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Расторопша пятнистая не признана лекарственным препаратом — как в России, так и в других странах мира. Это биологически активная добавка (БАД), а значит, в процессе производства и перед вводом в продажу она не проходит строгую проверку контролирующих органов.

Как известно, биодобавки могут содержать потенциально гепатотоксичные ингредиенты (токсичные металлы и пр.), не заявленные в составе. Таким образом, благоприятное действие силимарина может быть снижено или полностью нейтрализовано микотоксинами. Доказано, в частности, что расторопша пятнистая подвержена воздействию микрогрибков родов Fusarium, Alternaria и их микотоксинов.

Что нужно знать о побочных эффектах расторопши

Со стороны желудочно-кишечного тракта при приёме расторопши могут появиться следующие симптомы:

• вздутие живота;
• тошнота;
• повышенное газообразование;
• метеоризм;
• изменения в работе кишечника.

Добавки на основе расторопши могут вызывать головную боль и аллергическую реакцию (зуд, сыпь, крапивница), в том числе тяжёлую, потенциально опасную для жизни анафилаксию. Особую осторожность следует соблюдать людям с аллергией на родственные растения: амброзию, хризантемы, бархатцы и маргаритки.

Кроме того, следует учитывать, что расторопша оказывает влияние на переработку других препаратов (включая рецептурные и безрецептурные лекарства, витамины и БАДы). Растительная добавка может как снизить, так и повысить эффективность медикаментов — в обоих случаях это создаёт риски для здоровья. Если у вас есть следующие заболевания и вы принимаете терапию, посоветуйтесь с лечащим врачом относительно использования расторопши:

• ВИЧ, туберкулёз, малярия и другие инфекционные болезни;
• астма или аллергия;
• эректильная дисфункция;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• гипертония, гиперлипидемия;
• заболевания сердца;
• мигрень;
• псориаз, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания;
• рак.

Мало что известно о безопасности приёма расторопши во время беременности и в период кормления грудью, поэтому и в этих случаях добавку не рекомендуется использовать без предварительной консультации с доктором.

Аминокислота адеметионин

S-аденозилметионин (SAMe, адеметионин) — это химическое вещество (аминокислота), которое естественным образом присутствует в организме человека. Его открыл Джулио Кантони в 1952 году (до 2005 года — директор Лаборатории клеточной фармакологии Национальных институтов здравоохранения США). Тогда было обнаружено, что адеметионин регулирует ключевые функции живых клеток. SAMe участвует в выработке и регуляции гормонов, а также в поддержании целостности клеточных мембран. Наибольшая концентрация вещества зафиксирована в головном мозге и печени. Соответственно, и отклонения от нормы наблюдаются при нарушении работы этих органов.

На сегодняшний день у S-адеметионина нет единого статуса в мировой медицине. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) классифицирует SAMe как диетическую добавку (dietary supplement), а не как лекарственный препарат. Несмотря на то, что множество исследований изучило действие SAMe при депрессии, остеоартрите и заболеваниях печени, их масштаб и качество не соответствуют «золотому стандарту» FDA. Поэтому в США адеметионин остаётся пищевой добавкой для поддержания здоровья костей и суставов, а также для улучшения настроения и эмоционального благополучия.

В Канаде вещество попало в категорию «Натуральная продукция» (Natural Health Product). Тем временем в некоторых странах Европы (Германия, Испания, Италия) SAMe является рецептурным препаратом для лечения депрессии, заболеваний печени, фибромиалгии и остеоартрита. В России адеметионин классифицируется как гепатопротектор и атипичный антидепрессант.

Что говорит наука

Наибольшее число исследований по адеметионину связано с изучением его потенциала в лечении депрессии, остеоартрита и заболеваний печени. Результаты неоднозначны.

Депрессия

По меньшей мере в 40 исследованиях с участием людей описано применение SAMe при депрессии, и многие из них продемонстрировали благотворное влияние вещества. Однако, как отмечают в NCCIH, ориентироваться на эти результаты сложно: большинство испытаний длилось всего несколько недель, включало небольшое количество участников и не отличалось высоким научным качеством.

Остеоартрит

В работах по остеоартриту пероральный адеметионин сравнивали с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и плацебо. В целом исследования показали, что SAMe даёт схожий с НПВП эффект облегчения боли при меньшем количестве побочных явлений.

При сравнении с плацебо результат не всегда был в пользу адеметионина.

Заболевания печени

Учёные из Китая провели масштабный поиск исследований во всемирно признанных электронных базах данных, включая PubMed, Cochrane и EMBASE. Затем они проанализировали 12 рандомизированных контролируемых исследований с участием 705 человек, опубликованных за последние 20 лет на тему адеметионина и болезней печени. Результатом работы исследователей стал систематический обзор и метаанализ.

Авторы пришли к выводу, что всеобъемлющих количественных доказательств эффективности адеметионина, полученных в ходе крупных, хорошо спланированных исследований и рандомизированных контролируемых испытаний, не существует.

— Хотя некоторые исследования продемонстрировали улучшение показателей печени, другие дали противоречивые результаты, что требует проведения более обширных исследований для подтверждения его эффективности при хронических заболеваниях печени, отмечает PLOS, — говорится в научной работе китайских учёных.

Влияние SAMe на другие заболевания — фибромиалгию, мигрень, шизофрению, болезнь Альцгеймера, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — также изучалось, но данных для однозначных выводов всё ещё недостаточно.

Что нужно знать о приёме адеметионина

По данным клиники Мэйо, адеметионин может вызвать следующие побочные эффекты:

• тошноту, диарею или запор;
• бессонницу;
• головокружение, сонливость;
• раздражительность, беспокойство;
• повышенное потоотделение.

Головная боль, тошнота и диарея считаются наиболее частыми побочными реакциями. Из-за возможности головокружения и сонливости пациентам рекомендовано воздержаться от вождения автомобиля и работы с тяжёлыми механизмами до нормализации состояния.

Биполярное расстройство и депрессия

Адеметионин не рекомендован пациентам с биполярным расстройством, т. к. на фоне приёма препарата депрессия может перейти в гипоманию или маниакальное состояние. Эффективность адеметионина в лечении депрессии изучалась только в ходе краткосрочных клинических испытаний (продолжительностью 3–6 недель), поэтому учёным неизвестно, как препарат ведёт себя на «длинной дистанции».

В обзоре Кокрейна 2016 года сделан следующий вывод в отношении большого депрессивного расстройства: «Учитывая отсутствие высококачественных доказательств и невозможность сделать на их основе однозначные выводы, применение SAMe для лечения депрессии у взрослых следует изучить более подробно». В любом случае, во время терапии адеметионином пациенты с депрессией должны получать постоянную психиатрическую поддержку. О любых изменениях симптоматики (ухудшении или отсутствии эффекта) следует сообщать доктору.

Серотониновый синдром

Возможно взаимодействие SAMe с препаратами и пищевыми добавками, повышающими уровень серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты, L-триптофан и зверобой). Это повышает риск серотонинового синдрома — смертельно опасной реакции организма на приём высоких доз лекарств или одновременный приём двух и более препаратов (к примеру, сочетание антидепрессантов).

Риск пневмонии

Существуют опасения по поводу приёма SAMe при ослабленном иммунитете (например, ВИЧ-инфицированными). Такие пациенты подвержены риску пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis carinii), а SAMe усиливает рост этих микроорганизмов.

Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12

Стоит упомянуть, что синтез SAMe тесно связан с метаболизмом фолиевой кислоты и витамина B12 (цианокобаламина): дефицит обоих витаминов снижает концентрацию адеметионина. Поэтому перед началом лечения доктор может направить пациента на дополнительный анализ крови на фолиевую кислоту и B12. При дефиците необходим приём витаминных добавок.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас появились:

• признаки аллергической реакции: крапивница, затруднённое дыхание, отёк лица, губ, языка или горла;
• симптомы серотонинового синдрома, такие как: возбуждение, галлюцинации, лихорадка, потливость, озноб, учащённое сердцебиение, ригидность мышц, подёргивания, потеря координации, тошнота, рвота или диарея.

Перед применением адеметионина во время беременности или кормления грудью рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — это нетоксичная желчная кислота, которая естественным образом в небольших количествах присутствует в организме человека (около 1–5 % от общего пула желчных кислот). Медвежья желчь, природный источник урсодезоксихолевой кислоты, используется в традиционной китайской медицине с VII века. Японские учёные успешно синтезировали УДХК химическим путём в 1955 году. Первое упоминание молекулы в базе данных PubMed датируется 1957 годом, а в 1987 году она была впервые одобрена FDA для растворения желчных камней.

На сегодняшний день УДХК повсеместно зарегистрирована как лекарственный препарат (рецептурный или безрецептурный): в России, Беларуси, Казахстане, Германии, Франции, Италии, Испании, Великобритании, США, Канаде, Японии, Китае, Австралии и других странах мира. В России УДХК классифицирована как гепатопротекторное средство и отпускается по рецепту врача.

— Общей проблемой, объединяющей этот класс лекарственных средств, является «слабость» научной доказательной базы. Пожалуй, единственным препаратом, уровень и степень научной доказательности которого не вызывает сомнений, является урсодезоксихолевая кислота, — говорится в работе «Гепатопротекторы: рациональные аспекты применения» кандидата медицинских наук Юрия Кучерявого.

Что говорит наука

К настоящему моменту урсодезоксихолевая кислота является одной из наиболее изученных молекул, эффективность которой доказана в крупных рандомизированных клинических исследованиях.

УДХК включена в международные и российские клинические рекомендации по лечению пациентов с различными заболеваниями печени (ПБХ, ПСХ, внутрипечёночный холестаз беременных, лекарственный холестаз, алкогольная болезнь печени с холестатическим компонентом), желчнокаменной болезнью, муковисцидозом.

Она оказывает противовоспалительное и антифибротическое действие, обладает способностью регулировать углеводный и жировой обмен, входит в программы терапии ряда онкологических заболеваний.

Профессор Сеченовского университета Марина Маевская в своей работе пишет, что «в фармакотерапии неалкогольной жировой болезни печени УДХК является единственным препаратом, который обладает двунаправленным действием на печень и сердечно-сосудистую систему. Таким образом, УДХК решает две основные задачи лечения этого заболевания:

1. уменьшает стеатоз и воспаление, предупреждает развитие и прогрессирование фиброза печени;
2. снижает кардиометаболические риски. УДХК входит в клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с НАЖБП».

По статистике 30 % смертей у пациентов с НАЖБП вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями, а 19 % — заболеваниями печени. Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание — основная причина смертности пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. УДХК стимулирует в организме естественный процесс под названием аутофагия и при помощи него выводит лишний жир из клеток печени.

Важно, что урсодезоксихолевая кислота разрешена к применению у беременных женщин и детей. Она входит в клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению желчнокаменной болезни у младенцев от 6 до 12 месяцев. FDA и EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) также разрешают препарат беременным и детям.

— Рекомендации американского надзорного органа FDA относят УДХК к категории В, что означает разрешение использования препарата в любом триместре беременности при наличии показаний. Кроме того, на основании множества исследований безопасности УДХК последняя была включена в рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации для лечения холестаза беременных, — пишут Эмилия Яковенко и Сергей Вялов в совместной работе.

Учёные изучают потенциал молекулы и вне гепатобилиарной системы. Так, группа мексиканских специалистов установила, что урсодезоксихолевая кислота препятствует заражению инфекцией COVID-19. Исследование, опубликованное в журнале Nature, показало, что УДХК не позволяет вирусу SARS-CoV-2 прикрепиться к клеткам человеческого организма.

Что нужно знать о приёме УДХК

Безопасность УДХК подтверждена множеством клинических исследований и многолетним опытом применения, в том числе в акушерской и педиатрической практике. За более чем 70 лет испытаний не было выявлено канцерогенности и тератогенности (способность вызывать врождённые уродства и пороки развития плода во время его эмбрионального развития).

Урсодезоксихолевая кислота, как правило, хорошо переносится. Из побочных эффектов наиболее часто встречается диарея (зарегистрированная частота симптома от 2 до 9 %). Механизм этого побочного эффекта до конца неясен. Однако исследователи предполагают, что нарушение стула связано с превращением урсодезоксихолевой кислоты в хенодезоксихолевую. Последняя является мощным секреторным веществом и стимулирует толстую кишку выделять воду и электролиты. Кроме того, у некоторых людей кишечник может быть более чувствительным к воздействию желчных кислот, чем у других.

Что делать, если на фоне приема УДХК началась диарея? Нужно сообщить об этом лечащему врачу, не прекращая приём препарата. Возможно, на время адаптации организма к терапии потребуется снижение дозировки или изменение режима приёма лекарства.

Источники:

1. Pickova D, Ostry V, Toman J, Malir F. Presence of Mycotoxins in Milk Thistle (Silybum marianum) Food Supplements: A Review. Toxins (Basel). 2020 Dec 8;12(12):782. doi: 10.3390/toxins12120782. PMID: 33302488; PMCID: PMC7763672;
2. https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-milk-thistle/art-20362885;
3. https://www.nccih.nih.gov/health/milk-thistle;
4. Mulrow C, Lawrence V, Jacobs B, et al. Milk Thistle: Effects on Liver Disease and Cirrhosis and Clinical Adverse Effects: Summary. 2000. In: AHRQ Evidence Report Summaries. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 1998-2005. 21. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11896/;
5. https://go.drugbank.com/drugs/DB00118;
6. https://www.nccih.nih.gov/health/sadenosyllmethionine-same-in-depth;
7. Guo T, Chang L, Xiao Y, Liu Q (2015) S-Adenosyl-L-Methionine for the Treatment of Chronic Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 10(3): e0122124;
8. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0122124;
9. https://go.drugbank.com/drugs/DB01586;
10. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ursodeoxycholic-acid;
11. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Ursodeoxycholic-Acid;
12. Guo T, Chang L, Xiao Y, Liu Q (2015) S-Adenosyl-L-Methionine for the Treatment of Chronic Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 10(3): e0122124. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0122124;
13. https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-same/art-20364924;
14. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=21236049;
15. https://verification.fda.gov.ph/files/DR-XY44323_PI_01.pdf;
16. Galizia I, Oldani L, Macritchie K, Amari E, Dougall D, Jones TN, Lam RW, Massei GJ, Yatham LN, Young AH. S-adenosyl methionine (SAMe) for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 10;10(10):CD011286. doi: 10.1002/14651858.CD011286.pub2. PMID: 27727432; PMCID: PMC6457972;
17. https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94846;
18. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/580_3.