Алкогольный стеатоз печени: причины, симптомы, диагностика и лечение

Печень играет ключевую роль в метаболизме алкоголя и нейтрализации токсинов продуктов его обмена, но возможности органа не безграничны. Регулярное употребление спиртного приводит к накоплению жиров в клетках печени, что провоцирует развитие алкогольного стеатоза печени.

Алкогольный стеатоз печени – это патология, при которой более 5 % гепатоцитов (основных функциональных клеток печени) заполняется жиром из-за злоупотребления алкоголем. На ранних стадиях заболевание можно остановить и полностью вылечить, если человек отказывается от спиртного. Если больной продолжает употреблять алкогольные напитки, патология прогрессирует, что ведёт к воспалению и необратимому повреждению тканей органа.

Алкогольная болезнь печени (АБП; в международных источниках чаще — alcohol‑related / alcohol‑associated liver disease, ALD) — это не одно состояние, а спектр поражений печени.

Обычно он начинается с жирового перерождения (стеатоза), у части людей переходит в воспаление (алкогольный стеатогепатит/алкогольный гепатит), затем может приводить к фиброзу и циррозу.

Дальше в статье основное внимание уделено ранней стадии — алкогольному стеатозу — и тому, как его вовремя выявить и остановить.

Источник: AASLD, Practice Guidelines: Alcohol-Associated Liver Disease. https://www.aasld.org/practice-guidelines/alcohol-associated-liver-disease

Источник: EASL 2018: риск ↑ при >30 г/сут у женщин и 14 units/нед у мужчин; обратимость стеатоза после недель абстиненции; прогрессирование у 10–35% хронически злоупотребляющих.

Причины алкогольной болезни печени

Особенности алкогольной болезни печени

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 25 % людей, регулярно употребляющих алкоголь, страдают алкогольным стеатозом печени. Среди мужчин заболевание встречается чаще, так как они более склонны к злоупотреблению спиртными напитками. Однако у женщин повреждение печени развивается быстрее даже при меньших дозах спиртного.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, употребление алкоголя связано примерно с 3,3 млн смертей в год (около 5,9 % всех смертей в мире).

Избыточное и длительное употребление алкоголя повышает риск алкоголь‑ассоциированного поражения печени — от стеатоза до цирроза.

Риск возрастает по мере увеличения дозы и длительности употребления, а также при наличии факторов, которые «усиливают» токсическое действие алкоголя (женский пол, ожирение, вирусные гепатиты и др.).⁶

Источник: EASL 2018 CPG

Алкоголь является одним из основных факторов, вызывающих жировую инфильтрацию печени. При расщеплении этанола в организме образуется ацетальдегид — токсичное вещество, которое повреждает гепатоциты и нарушает их нормальную функцию. В ответ печень начинает накапливать жир, что приводит к стеатозу. Но, помимо количества и частоты потребления алкоголя, существуют и другие факторы, усиливающие риск развития болезни:

• пол. Женщины более подвержены развитию алкогольного стеатоза даже при употреблении небольших доз алкоголя. Это связано с физиологическими особенностями: у женщин ниже активность фермента, расщепляющего этанол;
• генетические особенности. У некоторых людей существует генетическая предрасположенность к быстрому повреждению печени при употреблении алкоголя (высокий уровень активности алкогольдегидрогеназы при низкой активности ацетатдегидрогеназы);
• несбалансированное питание. Дефицит белка и важных витаминов (В1, В6 и В12) снижает способность печени справляться с токсинами и самовосстанавливаться, что ускоряет развитие жировой инфильтрации;
• сопутствующие инфекции. Вирусные гепатиты B, C, D, Е ослабляют печень и делают её более уязвимой к повреждению алкоголем. Комбинация инфекции и регулярного употребления спиртного значительно ускоряет развитие стеатоза и повышает риск перехода в цирроз;
• длительный прием определённых групп препаратов. Глюкокортикостероиды, антибиотики, препараты для химиотерапии, противогрибковые, гормональные, противовоспалительные средства усиливают повреждающее воздействие этанола на печень, а алкоголь, в свою очередь, повышает гепатотоксичность самих лекарств;
• нарушение обмена веществ. Сахарный диабет и ожирение способствуют развитию жировой болезни печени. Если такие пациенты употребляют алкоголь, стеатоз развивается быстрее.

Важно! Безопасного количества спиртного не существует. Считается, что регулярное употребление более 40-80 г чистого этанола в день для мужчин и 20-40 г для женщин значительно увеличивает риск развития стеатоза. Для наглядности: 40 г этанола содержится в 100 мл крепкого алкоголя (например, водки) или 400 мл вина.

Как высчитать объём чистого этанола в напитке:

г этанола = объём напитка (мл) × крепость (%) × 0,789 / 100.

0,789 — плотность этанола (г/мл). Ниже — примеры.

Примечание: «стандартная порция» в разных странах отличается; ориентируйтесь на граммы этанола и рекомендации врача.⁷

Когда риск АБП заметно растёт

Источник: StatPearls (NCBI Bookshelf)

Механизм развития болезни

После того, как алкоголь попадает в организм, основную нагрузку по его расщеплению и выведению продуктов распада берёт на себя печень. В процессе метаболизма этанола образуется ацетальдегид — токсичное вещество, разрушающее клетки печени. Организм пытается защититься от токсинов, активируя процессы накопления жира в гепатоцитах, что снижает их устойчивость и приводит к воспалению.

В условиях постоянного поступления алкоголя процессы липидного обмена нарушаются, жир накапливается быстрее, чем успевает перерабатываться. Это и становится пусковым механизмом развития стеатоза. Если не исключить алкоголь, воспаление усиливается, вызывая гибель клеток и замещение их рубцовой тканью.

Классификация и стадии развития

Степени развития алкогольного стеатоза

Алкогольная болезнь печени представляет собой многоступенчатый процесс, включающий несколько стадий:

1. Первая: стеатоз. Характеризуется накоплением жиров в гепатоцитах. Печень увеличивается, но её структура сохраняется без признаков воспаления. Накапливающиеся липидные капли могут быть как мелкими (микровезикулярный стеатоз), так и крупными (макровезикулярный стеатоз). Орган остаётся гладким и относительно мягким, а процесс обратим при полном отказе от алкоголя и изменении образа жизни. Симптомы могут отсутствовать или ограничиваться незначительной слабостью, дискомфортом в правом подреберье, быстрой утомляемостью;
2. Вторая: алкогольный гепатит. На этом этапе жировая инфильтрация печени сопровождается воспалительным процессом. В ответ на повреждение клетки печени разрушаются, высвобождая воспалительные медиаторы. Морфологически наблюдаются участки некроза (гибели клеток),печень начинает покрываться мелкими очагами фиброза. Поверхность органа становится неоднородной. Симптомы становятся более выраженными: появляется боль в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых, слабость, тошнота и лихорадка. На этом этапе болезнь уже требует медицинского вмешательства, чтобы предотвратить переход в цирроз;
3. Третья: цирроз. Необратимая стадия алкогольного поражения печени. На месте повреждённых участков образуется фиброзная ткань, которая замещает здоровую паренхиму. В результате структура печени нарушается: её поверхность становится узловатой и бугристой, а функции органа значительно снижаются. Цирроз сопровождается развитием портальной гипертензии (повышенное давление в воротной вене), печёночной недостаточности и асцита (накопление жидкости в брюшной полости). Клинические симптомы: желтуха, отёки, кровотечения, печёночная энцефалопатия. На этой стадии печень уже не способна к регенерации, поэтому пациенту требуется либо поддерживающая терапия, либо трансплантация органа.

Источник: EASL 2018: стеатоз «may fully reverse following several weeks of abstinence»; прогрессирование у 10–35% хронически злоупотребляющих.

Симптомы алкогольного стеатоза печени

У пациентов с алкогольным стеатозом, как правило, долго нет никаких симптомов. Заболевание обнаруживают случайно во время УЗИ органов брюшной полости (обычно при обследовании по другому поводу). По мере прогрессирования заболевания возникает несколько групп синдромов, характеризующихся определённой клинической картиной.

Астенический синдром проявляется общим истощением организма и снижением активности. Пациентов беспокоят:

• повышенная утомляемость;
• слабость, апатия;
• расстройства сна: бессонница ночью и сонливость в дневное время;
• частые перепады настроения, раздражительность, тревожность;
• субфебрильная температура.

Диспептический синдром обусловлен нарушениями пищеварения, которые сопровождают прогрессирование стеатоза. Основные жалобы:

• тяжесть, дискомфорт в подреберье справа (синдром усиливается после употребления жирной, жареной пищи);
• ухудшение аппетита, тошнота, периодические приступы рвоты;
• вздутие, метеоризм;
• расстройства стула: диарея или, наоборот, запор.

Холестатический синдром развивается в результате застоя желчи в печени и нарушения её оттока. Характерные симптомы:

• желтуха: кожа и слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок из-за накопления билирубина;
• кожный зуд;
• потемнение мочи и обесцвечивание кала;
• тяжесть в правом подреберье.

Нарушение функции печени приводит к тому, что токсины не полностью выводятся из организма, что негативно влияет на нервную систему, в результате чего развивается неврологический синдром. Его основные симптомы:

• головная боль и головокружение;
• нарушение концентрации внимания и памяти;
• эмоциональная лабильность: резкая смена настроения, повышенная раздражительность, депрессия.
• тремор (дрожание) рук.

В тяжёлых случаях это состояние может перерасти в печёночную энцефалопатию — опасное осложнение, при котором нарушается работа головного мозга.

Диагностика алкогольного стеатоза печени

1) Врач уточняет, какое количество алкоголя, как часто и на протяжении скольких лет употребляет пациент (лучше — в граммах этанола);

2) Оценивает симптомы: наличие слабости, боли справа, желтухи, отёков, асцита и пр.;

3) Лабораторные анализы: АСТ/АЛТ, билирубин, ГГТ, ЩФ, альбумин, МНО/ПТИ, общий анализ крови (в т. ч. MCV), тромбоциты;

4) Инструментальные анализы: УЗИ печени ± эластография (оценка фиброза);

5) Исключаются другие причины: вирусные гепатиты, лекарства/токсины, метаболические причины;

6) При подозрении на тяжёлый алкогольный гепатит — оценка тяжести по шкалам (использует врач).⁸

Методы диагностики

Диагностика патологии осложняется тем, что большинство пациентов сознательно или неосознанно преуменьшают дозы потребляемого спиртного либо вообще не признают факт злоупотребления. Однако опытный врач обращает внимание на общие признаки заболевания:

• одутловатое лицо;
• атрофию мышц плечевого пояса;
• желтоватый оттенок кожи и склер;
• расширение сосудов на лице и теле;
• гинекомастию у мужчин;
• покраснение ладоней.

При пальпации печень увеличена и болезненна, иногда с неровной поверхностью. 

Дополнительно назначают инструментальную диагностику:

• УЗИ;
• КТ;
• МРТ.

Биопсию печени проводят редко, поскольку это травматичное исследование. Лабораторная диагностика помогает подтвердить диагноз и оценить степень поражения органа. При алкогольном стеатозе общий анализ крови показывает макроцитоз (повышенный уровень эритроцитов) — характерный признак алкогольной интоксикации. В биохимическом анализе обнаруживают:

• повышение АЛТ и АСТ;
• увеличение билирубина;
• снижение уровня альбумина;
• повышение гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы.

Источник: EASL 2018 CPG

Лечение алкогольного стеатоза печени

Общие принципы лечения

Остановить прогрессирование болезни и восстановить клетки печени помогает полный отказ от алкоголя. На ранних стадиях одного этого шага достаточно, чтобы нормализовать состояние больного и предупредить осложнения.

Источник: EASL 2018 CPG (Nutrition)

Диета при алкогольном стеатозе

Диета должна включать повышенное количество белка (не менее 1,5 г на килограмм веса) и витаминов для восстановления функции печени. Важно поддерживать баланс жиров, белков и углеводов. Необходимо пить достаточное количество воды (1,5–2 литра в день) и избегать переедания.

Питание должно быть регулярным и дробным (4–5 раз в день). Пищу подают в варёном, тушёном или запечённом виде. Жареные и острые блюда исключают. Рекомендуемые продукты:

• овощные супы на лёгком бульоне;
• каши: овсяная, гречневая, рисовая;
• нежирные сорта мяса (курица, индейка) и рыбы;
• овощи и фрукты, содержащие пектин (яблоки, тыква, морковь);
• нежирные кисломолочные продукты.

Ограничить или исключить:

• жирные и жареные блюда;
• крепкие бульоны;
• копчёности;
• сладости, сдобу;
• газированные напитки;
• алкоголь;
• пряности, маринады.

Пациентам с таким диагнозом обычно назначают лечебную диету Стол № 5.

Медикаментозное лечение

Важно: лекарственная терапия зависит от стадии заболевания.

— При алкогольном стеатозе ключевое лечение — полный отказ от алкоголя + питание и коррекция дефицитов. Специфические «противовоспалительные» схемы обычно не требуются.

— Кортикостероиды (например, преднизолон) могут рассматриваться только при тяжёлом алкогольном гепатите и только после исключения активной инфекции и других противопоказаний.

— N‑ацетилцистеин в ряде схем используют как дополнение к кортикостероидам при тяжёлом алкогольном гепатите. Решение принимает врач.

Самостоятельно начинать приём кортикостероидов и N‑ацетилцистеина нельзя.⁹

Прогноз и профилактика

Опасность алкогольного ожирения печени и его последствия для организма

Алкогольное ожирение печени (стеатоз) несёт серьёзные риски для здоровья, поскольку прогрессирует постепенно, зачастую без явных симптомов. Если не прекратить употребление алкоголя и не принять терапевтические меры, могут развиться следующие опасные состояния:

• алкогольный гепатит;
• фиброз и цирроз;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• портальная гипертензия;
• асцит.

Патология затрагивает не только печень, но и вызывает общий интоксикационный синдром, нарушение обмена веществ, угнетение иммунной системы и гормональные расстройства.

Профилактика заболевания

Для предотвращения алкогольного стеатоза печени важно соблюдать несколько простых, но эффективных мер:

• отказ от алкоголя или ограничение его употребления;
• сбалансированное питание: рацион должен включать достаточное количество белков, витаминов (особенно группы B и C) и полезных жиров;
• умеренная физическая активность;
• минимизация гепатотоксичных препаратов;
• своевременное лечение инфекций и хронических заболеваний.

Если врач подтвердил алкогольное поражение печени, обычно рекомендуют (индивидуально):

• контроль биохимии (АСТ/АЛТ, ГГТ, билирубин), общего анализа крови и показателей свертывания (МНО);
• УЗИ печени, при необходимости — эластография для оценки фиброза;
• вакцинацию против гепатитов A и B при отсутствии иммунитета (обсуждается с врачом);
• коррекцию веса, питания и дефицита витаминов/микроэлементов.¹⁰

Прогноз при алкогольном стеатозе печени

На ранних стадиях стеатоза, при полном отказе от алкоголя и соблюдении диеты возможно полное восстановление функции печени буквально в течение нескольких месяцев. При развитии алкогольного гепатита прогноз ухудшается, но правильная терапия и отказ от алкоголя могут остановить прогрессирование воспаления.

Цирроз значительно снижает шансы на восстановление, однако трансплантация печени может продлить жизнь и улучшить её качество.

Заключение

Алкогольный стеатоз печени — опасное заболевание, которое развивается постепенно и может долгое время протекать бессимптомно. Основная причина — злоупотребление алкоголем, а сопутствующие факторы, такие как несбалансированное питание, генетическая предрасположенность и хронические инфекции, увеличивают риск его развития.

На ранних стадиях болезнь обратима при полном отказе от алкоголя, соблюдении диеты и приёме назначенных препаратов. В отсутствие лечения стеатоз переходит в более тяжёлые стадии — гепатит и цирроз, которые представляют угрозу жизни пациента.

Профилактика заболевания проста, но требует соблюдения важных принципов: отказ от алкоголя, поддержание здорового образа жизни, сбалансированное питание и регулярное обследование (биохимический анализ крови с печёночными ферментами и УЗИ). Своевременная диагностика и лечение помогают предотвратить тяжёлые последствия и сохранить здоровье на долгие годы.

Источники:

1. Клинические рекомендации – Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых – 2021-2022-2023 (10.01.2022) – Утверждены Минздравом РФ;
2. Клинические рекомендации. Алкогольная болезнь печени. Научное общество гастроэнтерологов России. Российское научное медицинское общество терапевтов;
3. В.Т.Ивашкин, М.В.Маевская, М.С.Жаркова, И.Н.Тихонов, Е.А.Федосьина, Ч.С.Павлов. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии;
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alcoholic-hepatitis/symptoms-causes/syc-20351388
5. Patel R, Mueller M. Alcoholic Liver Disease. 2023 Jul 13. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 31536239.
6. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease (2018), раздел Public health aspects.
7. StatPearls (NCBI Bookshelf): определение «one drink» и рисковые уровни употребления.
8. EASL 2018: при подозрении на AH типичный профиль (AST>ALT, AST/ALT >1.5–2, гипербилирубинемия и др.) и критерии для избегания ошибочной диагностики.
9. EASL 2018: corticosteroids considered in severe AH; NAC may be combined for 5 days; обязательный скрининг инфекции перед терапией.
10. EASL 2018: скрининг пациентов с AUD должен включать LFTs и оценку фиброза; абстиненция — ключевой элемент терапии.