Что такое реактивное воспаление печени и как оно развивается?

Все болезни печени можно разделить на две большие группы: первичные и вторичные. При первичном заболевании патологический процесс начинается именно в печени. Но он может распространиться практически на все органы и системы, потому что влияние печени на здоровье невероятно велико из-за её уникального кровоснабжения, участия в иммунных и метаболических реакциях, а также роли в системном воспалении.

По тем же причинам сама печень так или иначе вторично вовлечена в огромное число заболеваний других органов и систем. Отсюда пришло название «реактивный гепатит», также известный как вторичный гепатит или гепатит-спутник.

Определение реактивного гепатита звучит следующим образом: это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, возникающее на фоне тяжелых заболеваний органов пищеварения, системных заболеваний соединительной ткани, эндокринных патологий и т. д., которое является вторичным патологическим процессом по отношению к основному, вызвавшему его заболеванию.

Несмотря на разнообразие факторов, инициирующих вторичное повреждение печени, итог у него один — гибель гепатоцитов (основных клеток печени) и/или холангиоцитов (клеток желчных протоков).

Причины реактивного гепатита

Реактивный гепатит часто возникает при заболеваниях органов пищеварения: тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря. Механизм развития реактивного гепатита сложен. В нём играют роль:

• избыточный бактериальный рост и бактериальная транслокация на фоне повышенной проницаемости слизистой кишечника;
• нарушение полостного и мембранного пищеварения в кишечнике;
• изменение процессов всасывания;
• кишечный дисбиоз;
• нарушение питания, желчевыделения;
• изменения печёночной гемодинамики.

При воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) реактивный гепатит чаще всего разворачивается во время обострения. Основной причиной гепатита становится системный воспалительный ответ. Медиаторы воспаления (цитокины, хемокины и пр.), высвобождающиеся в избыточном количестве из очага воспаления в кишечнике, попадают через портальную вену в печень, что приводит к активации провоспалительных, проапоптотических (апоптоз — вариант гибели клеток) и профибротических сигнальных путей.

При развитии заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы (в неё входят печень, желчный пузырь, желчные протоки и поджелудочная железа) довольно трудно установить, какой процесс является пусковым, а какой становится следствием. Печень может быть затронута и при желчнокаменной болезни (ЖКБ), и при панкреатите (воспалении поджелудочной железы).

При остром калькулёзном холецистите (вариант течения ЖКБ) часто фиксируют значительное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). В основе этого явления, вероятно, лежит повышенная проницаемость мембран гепатоцитов, вызванная увеличением давления в желчных протоках в сочетании с прямым токсическим действием желчных кислот.

Анатомическая общность желчных протоков и протоков поджелудочной железы объясняет механизм развития панкреонекроза и реактивного гепатита на фоне ЖКБ. С другой стороны, обструкция протоков поджелудочной железы может привести к развитию тяжелого холангита и реактивного гепатита. Реактивный гепатит также относится к осложнениям хронического панкреатита, в механизме развития которого играет роль повышение давления в протоковой системе с активацией ферментов в поджелудочной железе. Их попадание в кровь приводит к деструктивным изменениям в других органах и тканях, в том числе — в печени. 

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническое иммуноопосредованное заболевание с первичным поражением тонкой кишки, развивающееся под воздействием пищевого белка глютена, — тоже затрагивает различные органы, и это явление называют внекишечными проявлениями. У таких пациентов может наблюдаться как реактивный гепатит, так и другие формы повреждения печени.

Реактивный гепатит развивается у пациентов с ревматологическими проблемами, в частности, с диффузными заболеваниями соединительной ткани и васкулитами (воспалительными и деструктивными изменениями сосудов) в ответ на системное воспаление. Обычно он протекает малосимптомно.

Ряд эндокринных заболеваний сопровождается вторичным поражением печени, сюда относят:

• гипер- и гипотиреоз (повышение и снижение функции щитовидной железы);
• нарушение толерантности к глюкозе;
• сахарный диабет 2-го типа;
• синдром поликистозных яичников;
• гипер- и гипокортицизм (нарушение функции надпочечников) и т. д.

Особое внимание нужно уделить повреждению печени при инфекционных заболеваниях, главным образом — при сепсисе. Ишемия-реперфузия и воздействие медиаторов воспаления способны вызвать повреждение и некроз гепатоцитов, что потенциально может привести к печёночной недостаточности.

Во время сепсиса печень может инициировать собственную аутовоспалительную реакцию, то есть гепатит в ответ на стимуляцию циркулирующими провоспалительными молекулами. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что сепсис-индуцированное повреждение печени является специфическим и независимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания.

Практически все воспалительные процессы (бактериальная или вирусная пневмония, инфекции органов брюшной полости, воспалительные заболевания малого таза, глубокие микозы, тяжелые острые респираторные вирусные инфекции) могут вызывать реакцию со стороны печени из-за поступления в системную циркуляцию провоспалительных молекул.

Диагностика реактивного гепатита

Таким образом, для правильного лечения очень важно разобраться в причинно-следственных связях между заболеваниями. В большинстве клинических ситуаций диагноз «реактивный гепатит» ставят при стечении следующих обстоятельств:

• при наличии самостоятельного заболевания, потенциально вовлекающего в патологический процесс печень;
• при обнаружении повышенных показателей печёночной панели;
• при исключении самостоятельного заболевания печени.

Диагноз повреждения печени, ассоциированного с инфекционным заболеванием — вне зависимости от его локализации (пневмония, интраабдоминальные инфекции, воспалительные заболевания малого таза, глубокие микозы) — ставят по следующим критериям:

• диагностированный источник инфекции/возбудителя;
• отсутствие предшествующего заболевания печени;
• повышение сывороточных аминотрансфераз в период инфекции и их нормализация на фоне её разрешения.

Актуальность этой информации позволяет избежать ненужных диагностических процедур и экономических затрат в рамках поиска самостоятельного заболевания печени.

Термин «реактивный гепатит» удобен для повседневной работы врачей, однако необходимо помнить, что это диагноз исключения. Отсюда вытекает правило: при реактивном гепатите необходимо лечить именно то заболевание, которое привело к повреждению печени. Без этого условия добиться выздоровления пациента практически невозможно.

Общие меры реабилитации таких больных основаны на исключении воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ, исключении приёма лекарственных средств без назначения врача, регулярной физической активности с учётом индивидуальных особенностей, прогулках на свежем воздухе, отказе от употребления алкоголя.

Источники:

1. Многотомное руководство по внутренним болезням / под ред. Е. М. Тареева // Том V «Болезни печени и желчных путей», 1965. – Издательство «Медицина». – 724 с.;
2. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 936 с.;
3. Podgórska J, Werel P, Klapaczyński J, Orzechowska D, Wudarski M, Gietka A. Liver involvement in rheumatic diseases. Rheumatology. 2020;58(5):289-296. Doi:10.5114/reum.2020.99782;
4. Novacek G, Miehsler W, Wrba F, Ferenci P, Penner E, Vogelsang H. Prevalence and clinical importance of hypertransaminasaemia in coeliac disease;
5. Сквoрцoв В.В., Гoрбaч А.Н. Сепсис-индуцированная дисфункция печени: современная диагностика и стратегии лечения // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 15. С. 80–84. DOI 10.33978/2307-3586-2020-16-15-80-84.