Как беременность влияет на биохимические показатели печёночной панели?

Беременность — это замечательный период в жизни женщины, когда она вынашивает в матке плод. Беременная женщина переживает физиологические изменения, способствующие росту и развитию плода. Во время вынашивания уровень эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона постепенно повышается. Эти половые гормоны влияют на разнообразные метаболические процессы в организме женщины, в том числе — на функцию печени и лабораторные показатели, отражающие её состояние.

Лабораторные показатели у беременных женщин

Мы все знаем, что любой человек, сдавший анализ крови, смотрит на свои показатели и сравнивает их с референсными значениями (диапазоном нормы для здоровой популяции), которые указаны в бланке лаборатории. Где берут эти нормы? Их получают из исследований, в которые включают здоровых людей (т. е. не имеющих заболеваний, влияющих на анализируемый показатель) и учитывают при этом такие факторы как: возраст, пол, раса, беременность, физическая активность, питание и другие.

Так вот беременность — это особое состояние. На лабораторные показатели крови у беременных женщин в первую очередь влияет гемодилюция — физиологическое разведение крови, связанное с увеличением объёма плазмы. Это приводит к тому, что снижается уровень гемоглобина и гематокрита, т. е. можно условно говорить о ложной анемии.

Для чего природой задумана гемодилюция у беременных женщин? Она помогает улучшить кровоток в плаценте, снизить вязкость крови и предотвратить тромбозы. Физиологический уровень гемоглобина у беременных составляет 110 г/л и выше (по ВОЗ). Если он становится ещё ниже, нужно подумать об истинной анемии, чаще всего развивающейся из-за дефицита железа, характерного для беременности состояния. Соответственно, за показателями красной крови, уровнем железа и самочувствием беременной женщины нужно внимательно следить.

А что же происходит с лабораторными показателями состояния печени (с печёночной панелью)? Давайте вспомним, что в печёночную панель включают:

• сывороточные аланиновую и аспарагиновую аминотрансферазы (АЛТ и АСТ);
• гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ);
• щелочную фосфатазу (ЩФ);
• билирубин (актуально соотношение его фракций — прямой и непрямой);
• альбумин и международное нормализованное отношение (МНО.)

Каждый показатель печёночной панели имеет свое важное клиническое значение. Так, АЛТ и АСТ считают маркерами воспаления, ГГТ и ЩФ — маркеры холестаза (нарушения выделения желчи), билирубин в зависимости от соотношения его фракций выступает и как маркер воспаления, и как маркер холестаза. Альбумин и международное нормализованное отношение (МНО) отражают синтетическую функцию печени.

Нужно помнить о том, что МНО — индикатор состояния системы гемостаза, и оно имеет более широкое значение для беременных женщин, чем оценка функция печени. Также важно интерпретировать лабораторные показатели в комплексе и сопоставлять с самочувствием и состоянием человека. А ещё нужно помнить о том, что у беременных женщин встречаются как физиологические (т. е. не связанные с болезнью, а обусловленные особыми условиями существования организма), так и патологические (связанные с болезнью) отклонения. Физиологические отклонения обычно незначительны и носят преходящий характер.

Печёночная панель во время беременности

Теперь уделим внимание тестам печёночной панели, которые встречаются в 3–5 % случаев беременности, имеют множество различных причин и требуют надлежащего обследования и диагностики. Первый шаг — понимание различий между физиологическими изменениями и изменениями, связанными с наличием заболевания печени.

С этим помогут разобраться результаты исследования Groenendijk и соавторов, которое проводилось в 2022 году и включило 180 здоровых беременных женщин. Цель исследования заключалась в том, чтобы сравнить их лабораторные параметры с аналогичными показателями здоровых небеременных женщин.

Оказалось, что гемодилюция влияет не только на уровень гемоглобина и гематокрита, но и на ряд биохимических параметров, а именно: общий белок и альбумин, значения которых физиологически снижаются. Более того, физиологические отклонения в лабораторных тестах зависят от триметра беременности.

В таблице приведены средние лабораторные нормы для здоровых беременных женщин в зависимости от триместра, а для сравнения указаны аналогичные параметры в группе сравнения (небеременные здоровые женщины).

Мы видим, что уровень сывороточных трансаминаз в течение всего периода беременности должен оставаться в пределах нормы, а вот уровень щелочной фосфатазы повышается к третьему триместру. Физиологическое повышение ЩФ происходит из-за плацентарного фактора: плацента активно вырабатывает собственную изоформу ЩФ (плацентарную ЩФ), особенно во втором и третьем триместрах. Помимо этого, играет роль рост костной ткани у плода. Развитие скелета ребёнка требует повышенного обмена кальция и фосфатов, что увеличивает костную фракцию ЩФ.

Важно отметить, что в крови здоровых беременных женщин может быть немного снижен уровень глюкозы (до 3,5–4,0 ммоль/л), поскольку её потребляет растущий плод. Существенно изменяется во время беременности жировой обмен. В связи с тем, что обменные процессы в организме усиливаются, показатели холестерина повышаются, включая и полезные липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

Важно знать, что у беременных женщин повышается такой лабораторный параметр, как альфа-фетопротеин (АФП). АФП — это белок, который в организме вырабатывается в основном клетками печени и желточного мешка плода во время беременности. В норме он присутствует в крови плода и в крови беременной женщины в повышенных концентрациях, но после рождения уровень АФП значительно снижается. В отсутствие беременности при повышении АФП в первую очередь исключают новообразование печени.

Заболевания печени, связанные с беременностью

Во время беременности могут развиться специфические заболевания печени, характерные только для этого периода в жизни женщины. Чаще всего мы имеем бело с внутрипечёночным холестазом беременных, субъективно он проявляется кожным зудом. Мы знаем, что основным лабораторным индикатором холестаза в популяции служит повышение ЩФ. Однако при беременности она повышена по физиологическим причинам.

Что делать? В помощь — определение желчных кислот в сыворотке крови. Их повышенная концентрация вместе с характерными клиническими данными помогает правильно поставить диагноз и назначить лечение. Препарат выбора — это урсодезоксихолевая кислота, назначить её может только врач.

Также нужно помнить об особом состоянии, которое имеет отношение к нарушению обмена глюкозы во времени беременности. Это — гестационный сахарный диабет, т. е. сахарный диабет, развивающийся у беременных женщин. К факторам риска его развития относят следующие:

• дисбаланс гормонального фона. Плацента вырабатывает гормоны, которые снижают восприимчивость организма женщины к инсулину;
• генетическая предрасположенность. Если хотя бы у одного родственника беременной диагностирован сахарный диабет, риск развития гестационного диабета намного выше;
• избыточная масса тела. В период беременности некоторая прибавка в весе является нормой, но если вес растёт слишком интенсивно, это может повлиять на уровень глюкозы;
• несбалансированное питание. Преобладание в рационе фастфуда, продуктов с избытком быстрых углеводов и трансжиров может привести к развитию диабета;

• недостаток витаминов и минералов, в частности — витамина D и фолиевой кислоты;
• возраст. Чаще гестационный диабет бывает у женщин старше 25 лет, а также при первой беременности в возрасте после 35 лет;
• наличие гестационного сахарного диабета в предыдущие беременности;
• гинекологические заболевания, например, синдром поликистозных яичников;
• курение.

Для контроля уровня глюкозы во время беременности важно консультироваться с гинекологом и эндокринологом. 

В заключение следует обратить внимание на то, что наблюдение за беременностью включает регулярное исследование анализов крови. Их правильная интерпретация, понимание физиологических и патологических отклонений даёт врачам возможность быстро и правильно отреагировать. А это является залогом хорошего состояния и мамы, и плода.

Источники:

1. Guarino M, Cossiga V, Morisco F. The interpretation of liver function tests in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 44–45, February–April 2020, 101667;
2. Jamjute P, Ahmad A, Ghosh T, Banfield P. Liver function test and pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Mar;22(3):274-83. doi: 10.1080/14767050802211929. PMID: 19330714;
3. Groenendijk W, Bogdanet D, Dervan L, Finn O, Islam MN, Doheny H, Griffin TP, Blake L, Lyons M, Kilcooley M, Krawczyk J, Gilmore R, Griffin DG, Gaffney G, Dunne FP, O'Shea PM. Reference intervals for clinical biochemistry and haematology tests during normal pregnancy. Ann Clin Biochem. 2022 Nov;59(6):433-446. doi: 10.1177/00045632221128686. Epub 2022 Oct 4. PMID: 36085563;
4. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2;
5. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/841_1.