Как лишний жир в печени разрушает кости: объясняет профессор Маевская

Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, ранее известная как НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени) признана мультисистемным заболеванием. Одним из наиболее серьёзных, но часто скрытых осложнений МАЖБП является снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и развитие остеопороза.

Что такое МАЖБП и почему она влияет на кости?

МАЖБП — это состояние, при котором в клетках печени накапливается избыточный жир, что связано с нарушением обмена веществ (например, при избыточном весе, сахарном диабете 2-го типа или высоком уровне холестерина с дислипидемией).

Остеопороз — это заболевание, при котором кости становятся хрупкими, теряют свою плотность и легко ломаются даже при незначительных травмах.

Казалось бы, какая связь? Печень выполняет роль «главной химической лаборатории» организма. Когда она страдает от ожирения и воспаления, в кровь выбрасываются особые вещества, которые нарушают нормальный цикл обновления костной ткани. В норме старая кость постоянно разрушается, а на её месте строится новая. При МАЖБП этот баланс сдвигается: кость разрушается быстрее, чем восстанавливается.

Главные факторы риска остеопороза при МАЖБП

• Возраст и пол: женщины в постменопаузе с жировой печенью находятся в зоне максимального риска;
• Мышечная масса: согласно исследованиям 2025 года, потеря мышечной массы (саркопения), которая часто сопровождает болезни печени, напрямую ведёт к ослаблению опорно-двигательного аппарата (костей);
• Мышцы и кости работают в тандеме: когда мы двигаемся, мышцы создают нагрузку на кости и стимулируют их укрепление. Если мышцы слабеют и движений становится меньше, кости тоже могут терять прочность;
• Алкоголь (даже в умеренных дозах): если к МАЖБП добавляется систематическое употребление алкоголя, риск снижения плотности костей возрастает многократно;
• Кишечная микробиота: здоровье кишечника напрямую влияет на печень и кости. Нарушение баланса в кишечной микробиоте способствует системному воспалению.

Механизм повреждения костной ткани при МАЖБП

Учёные давно изучают связь между МАЖБП и остеопорозом, но результаты исследований пока неоднозначны. Эта связь может зависеть от степени фиброза, сопутствующих нарушений обмена веществ и образа жизни. При этом уже известен ряд механизмов, через которые печень может влиять на здоровье костей.

Одним из важных звеньев связи между МАЖБП и здоровьем костей является система RANK/RANKL/OPG — она регулирует разрушение старой костной ткани и помогает поддерживать баланс в обновлении костей (Monti F et al., 2024). В этой системе присутствуют и работают разные белки:

• RANK — Receptor Activator of Nuclear Factor κB (рецептор — активаторядерногофактораκB). Это своеобразная «кнопка» на поверхности остеокластов (клеток, разрушающих и удаляющих старую и повреждённую костную ткань) и их клеток-предшественников;
• RANKL — Receptor Activator of Nuclear Factor κB Ligand (лигандрецептора RANK). Лиганд — молекула, которая связывается с рецептором. Этот белок — «кнопка», которая стимулирует образование и работу клеток, разрушающих кость;
• OPG — Osteoprotegerin (остеопротегерин) — защитный белок, который перехватывает RANKL и не даёт ему нажать на кнопку RANK, сдерживая разрушение кости.

Если сигналы к разрушению слишком сильны, а защитных сигналов недостаточно, кость может терять массу быстрее, чем успевает восстанавливаться. При стеатозе и стеатогепатите (МАСГ) печень вырабатывает провоспалительные молекулы, их называют цитокинами. Они стимулируют экспрессию RANKL на остеобластах, что в цепочке последующих реакций усиливает резорбцию кости. А защитные механизмы при этом ослабевают.

Новейшие данные (Zhang J et al., 2025) подчёркивают роль нарушения пейзажа кишечной микробиоты и повышения проницаемости кишечной стенки (ослабления кишечного барьера). В результате компоненты бактерий легче попадают в кровь и поступают в печень, способствуя воспалению. Воспалительные сигналы могут влиять и на кости: замедлять образование новой костной ткани и усиливать работу клеток, которые её разрушают.

МАЖБП тесно связана с инсулинорезистентностью — состоянием, при котором клетки хуже реагируют на инсулин. Это может затрагивать и остеобласты — клетки, создающие новую костную ткань: они получают более слабый сигнал к работе. Одновременно хроническое воспаление может усиливать разрушение кости, а вместе эти процессы могут нарушать её обновление и снижать прочность (Khanmohammadi S., Kuchay M. S., 2024).

Какое обследование нужно людям с МАЖБП

При МАЖБП важно заботиться и о печени, и о здоровье костей.  Вопрос об обследовании нужно обсудить с врачом, особенно женщинам после менопаузы, мужчинам старше 50 лет, людям с потерей мышечной массы и силы (саркопенией), а также пациентам с МАЖБП и выраженным фиброзом печени.

Для оценки состояния костной ткани используют:

• двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA). Это исследование измеряет минеральную плотность костей и помогает выявить остеопороз;
• FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) — инструмент оценки риска переломов. Он рассчитывает вероятность переломов в ближайшие 10 лет с учетом возраста, пола и других факторов риска, а при наличии — и результатов измерения плотности кости.

Как помочь костно-мышечной системе при МАЖБП

• Полноценное питание. Достаточное количество белка помогает сохранять мышцы. Его источники — рыба, мясо, яйца, молочные продукты и бобовые. При недостатке витамина D важно восполнить дефицит, необходимую дозировку подбирает врач;
• Регулярная физическая активность. Силовые упражнения помогают поддерживать в хорошем состоянии мышцы и укреплять кости. Ходьба, плавание, езда на велосипеде помогают уменьшить стеатоз печени. Физическую нагрузку следует подбирать с учётом состояния здоровья и физической подготовки;
• Отказ от алкоголяпомогает уменьшить повреждение печени;
• Лекарственная терапия должна учитывать состояние печени, нарушение метаболизма и здоровье костей. Врач подбирает терапию индивидуально — с учётом сопутствующих заболеваний и риска переломов.

Для лечения остеопороза применяют препараты, замедляющие разрушение костной ткани— бисфосфонаты и ингибиторы RANKL, а при очень высоком риске переломов — препараты, стимулирующие образование новой кости. При выборе лечения врачи учитывают работу почек и уровень кальция.

Также имеет значение лечение МАЖБП с применением соответствующих лекарственных препаратов, в частности, урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которая уменьшает стеатоз, и воспаление и позитивно влияет на пейзаж кишечной микробиоты.

Заключение

Забота о печени и костях включает полноценное питание, физическую активность, сохранение мышечной силы, контроль состояния печени и метаболизма, а при наличии показаний — специальное лечение остеопороза.

МАЖБП — проблема, которая касается не только печени. Связанные с ней нарушения обмена веществ, хроническое воспаление и ослабление мышц могут влиять на прочность костей и повышать риск остеопороза.

Источники:

1. Xiao YJ, Zhang YL, Mao XZ, Yang D, Liu YQ, Yan Cheng, Liu XL, Sun CF, Sun H, Deng CL. The contested association between MASLD and osteoporosis: a narrative review of heterogeneous evidence and modifying factors. Arch Osteoporos. 2026 Jan 12;21(1):22. doi: 10.1007/s11657-025-01639-9. PMID: 41524966;
2. Yokoyama S, Honda T, Ishizu Y, Imai N, Ito T, Yamamoto K, Kojima T, Kariya N, Nakamura M, Kawashima H. Impact of alcohol consumption and muscle mass on bone mineral density in metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease (MetALD) and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Clin Nutr ESPEN. 2025 Oct;69:145-153. doi: 10.1016/j.clnesp.2025.07.002. Epub 2025 Jul 7. PMID: 40633669;
3. Monti F, Perazza F, Leoni L, Stefanini B, Ferri S, Tovoli F, Zavatta G, Piscaglia F, Petroni ML, Ravaioli F. RANK-RANKL-OPG Axis in MASLD: Current Evidence Linking Bone and Liver Diseases and Future Perspectives. Int J Mol Sci. 2024 Aug 24;25(17):9193. doi: 10.3390/ijms25179193. PMID: 39273141; PMCID: PMC11395242;
4. Khanmohammadi S, Kuchay MS. Effects of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease on Bone Density and Fragility Fractures: Associations and Mechanisms. J Obes Metab Syndr. 2024 Jun 30;33(2):108-120. doi: 10.7570/jomes24004. Epub 2024 May 14. PMID: 38740429; PMCID: PMC11224928;
5. Zhang J, Sun Z, Xu L, Wang Y, Wang Y and Dong B (2025) Unraveling the link between metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and osteoporosis: a bridging function of gut microbiota. Front. Endocrinol. 16:1543003. doi: 10.3389/fendo.2025.1543003;
6. Gupta N (2024) Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease and Bone Health Risk. J Obes Eat Disord Vol.10 No.4: 195.