Как врачи прогнозируют развитие болезней печени?

В беседе с пациентом очень часто возникает вопрос прогноза заболевания и прогноза жизни. Это очень волнующая тема, которой необходимо уделить внимание. Начать нужно с понимания: что такое медицинский прогноз в целом. Давайте сформулируем определение.

Что такое прогноз в медицине?

Медицинский прогноз — это научно обоснованное предсказание вероятного развития и исхода заболевания, а также предполагаемой продолжительности жизни пациента. Врачи занимаются прогнозированием постоянно, это одна из ежедневных задач.

По длительности медицинский прогноз определяют следующим образом:

• краткосрочный (ближайшие дни/недели);
• среднесрочный (месяцы);
• долгосрочный (годы).

Это помогает определить тактику лечения, оценить риск развития осложнений, позволяет спланировать лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия.

Давайте применим этот принцип к пациентам с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и постараемся понять, что влияет на краткосрочный, среднесрочный и долгосрочный прогноз.

Прогноз при стеатозе печени

Для краткосрочного прогноза (дни/недели) нужно оценить текущее состояние пациента. Врачу требуются результаты осмотра, индекс массы тела и/или объем талии,
биохимические показатели (АЛТ, АСТ, ГГТ), липидный профиль, уровень глюкозы крови, наличие сопутствующих заболеваний.

Как правило, краткосрочный прогноз у пациентов с НАЖБП благоприятен: у них не развивается жизнеугрожающих состояний (например, острой печёночной недостаточности), им не требуется экстренная госпитализация. Для этих пациентов актуальны общие лечебные мероприятия, такие как коррекция питания, физическая активность, контроль веса, отказ от алкоголя.

Среднесрочный прогноз (месяцы) при НАЖБП также благоприятен. От доктора в этот период требуется мониторинг эффективности лечения: динамика веса, биохимических параметров, оценка приверженности к врачебным назначениям. Очень важно контролировать факторы риска:

• уровень глюкозы;
• липидный спектр;
• состояние сердечно-сосудистой системы.

Теперь мы подходим к долгосрочному прогнозу при НАЖБП, то есть речь идёт о том, что будет происходить через годы.  Будет ли долгосрочный прогноз благоприятным, зависит и от врача, и от пациента.

Известно, что НАЖБП ассоциирована (связана) с риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Как врачу понять и оценить этот риск? Ему помогают прогностические индексы: прежде всего индекс ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) — это инструмент для оценки 10-летнего риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Он включает себя следующие параметры:

• возраст;
• пол;
• показатели общего холестерина и липопротеидов высокой плотности (полезного холестерина);
• артериальное давление;
• наличие сахарного диабета;
• курение.

Интерпретация результатов предполагает деление на низкий (<5 %), средний и высокий (≥20 %) риск. В практическом смысле это означает:

• определение показаний к липидоснижающей терапии;
• планирование лечебных и профилактических мероприятий;
• мотивацию пациентов к изменению образа жизни;
• индивидуальный подход к лечебной тактике.

Индекс очень прост в использовании, позволяет оценивать долгосрочный прогноз в данном аспекте в динамике, то есть оценивать усилия врача и пациента, направленные на модификацию факторов риска.

Исследования последних лет показали, что на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний самостоятельное влияние оказывает стеатоз печени — самая распространённая форма (фенотип) НАЖБП. Для уменьшения стеатоза необходимы общие меры, которые включают правильное питание и физическую активность.

В крупном международном исследовании УСПЕХ было показано, что применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты уменьшает стеатоз печени и снижает 10-летний риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (с высокой достоверностью для женщин). Это инновационное исследование дает нам основание очень внимательно относиться к стеатозу печени в аспекте долгосрочного прогноза пациентов с НАЖБП и предпринимать все меры для его устранения.

Как спрогнозировать цирроз и рак печени при НАЖБП?

Есть ещё один вопрос, который волнует в последние годы медицинское сообщество: НАЖБП в аспекте долгосрочного прогноза становится причиной развития цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. Что за пациенты в группе риска и как его уменьшить или устранить?

Факторы риска прогрессирования НАЖБП до цирроза включают:

• возраст старше 50 лет;
• мужской пол;
• постменопаузальный период у женщин;
• семейный анамнез цирроза печени;
• полиморфизмы генов PNPLA3, MBOAT7 и TM6SF2 (влияя на функциональность экспрессируемых ими белков, приводят к изменению метаболизма жирных кислот в печени, что, в свою очередь, ведёт к развитию неалкогольной жировой болезни печени и ее прогрессии).

Такие факторы называют немодифицируемыми, то есть мы не можем на них повлиять или их изменить. Они должны приниматься во внимание в процессе наблюдения за пациентом.

К другим факторам риска прогрессирования НАЖБП (модифицируемым) и неблагоприятного долгосрочного прогноза относят:

• ожирение (ИМТ >30);
• сахарный диабет 2-го типа;
• инсулинорезистентность;
• множественные метаболические нарушения;
• хронический воспалительный процесс в печени (стеатогепатит).

На них можно оказать влияние. Для этого нужно использовать все нефармакологические и фармакологические ресурсы. В международном клиническом исследовании УСПЕХ как раз продемонстрирована противовоспалительная активность урсодезоксихолевой кислоты и её способность стабилизировать фиброз у пациентов с НАЖБП. 

В наши дни врачи понимают, у каких пациентов с НАЖБП долгосрочный прогноз может быть неблагоприятным, и постоянно наблюдают за их состоянием. Наблюдение включает регулярное выполнение УЗИ печени, эластографии, контроль отражающих воспаление и функцию печени биохимических параметров.

Профилактические меры включают снижение веса, правильное питание, отказ от алкоголя, контроль и лечение сопутствующих заболеваний в мультидисциплинарной команде, регулярный скрининг осложнений.

Что влияет на прогноз при НАЖБП

Долгосрочный прогноз пациентов с НАЖБП становится благоприятным при:

• ранней диагностике (в частности, выявлении стеатоза печени);
• модификации образа жизни;
• контроле веса;
• отсутствии вредных привычек;
• приверженности лечению (строгом соблюдении рекомендаций врача).

Отрицательное влияние на долгосрочный прогноз пациентов с НАЖБП оказывают прогрессирующий фиброз, сахарный диабет, ожирение, продолжающееся воздействие факторов риска.

Методы оценки прогноза:

• биохимические маркеры;
• индексы фиброза (FIB-4, NAFLD score);
• эластография;
• биопсия печени;
• шкала для оценки риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) и многие другие.

Медицинский прогноз имеет значение как для врача, так и для пациента. Правильно определённый прогноз позволяет врачу сделать выбор оптимальной тактики лечения, спланировать медицинские мероприятия, диспансерное наблюдение и профилактику. Для пациента понимание прогноза служит мотивацией к лечению, даёт ему понимание перспектив выздоровления и планирования своей жизни с учётом болезни.

Для системы здравоохранения прогноз заболеваний также очень важен: это даёт возможность планировать ресурсы, организацию медицинской помощи и разрабатывать профилактические программы.

Источники:

1. Wong ND, Budoff MJ, Ferdinand K, Graham IM, Michos ED, Reddy T, Shapiro MD, Toth PP. Atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment: An American Society for Preventive Cardiology clinical practice statement. Am J Prev Cardiol. 2022 Mar 15;10:100335. doi: 10.1016/j.ajpc.2022.100335. PMID: 35342890; PMCID: PMC8943256;
2. Смирнова О.В., Лагутинская Д.В. Роль полиморфизмов генов PNPLA3, MBOAT7 и TM6SF2 в развитии неалкогольной жировой болезни печени при метаболическом синдроме. Ожирение и метаболизм. 2022;19(2):166-170. https://doi.org/10.14341/omet12855;
3. Маевская М.В., Надинская М.Ю., Луньков В.Д., Пирогова И.Ю., Чесноков Е.В., Кодзоева Х.Б., Ивашкин В.Т. Влияние урсодезоксихолевой кислоты на воспаление, стеатоз и фиброз печени и факторы атерогенеза у больных неалкогольной жировой болезнью печени: результаты исследования УСПЕХ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(6):22-29. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2019-29-6-22-29