Как защититься от желчных камней при похудении с помощью препаратов? Отвечает профессор Маевская

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (аГПП-1), такие как лираглутид и семаглутид, а также чуть позже вошедший в клиническую практику тирзепатид (агонист двух рецепторов: ГПП1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, ГИП), произвели настоящую революцию в лечении сахарного диабета 2 типа и ожирения.

По данным большого количества проведённых и проводимых в настоящее время исследований, эти препараты демонстрируют беспрецедентную эффективность в коррекции метаболической дисфункции и приводят к потере массы тела на 15-20 %. Однако вместе с триумфальными результатами пришла и серьёзная проблема — нежелательные явления, возникающие во время лечения, в частности — резкий рост частоты заболеваний желчевыводящих путей, включая желчнокаменную болезнь (холелитиаз) и острый холецистит.

Актуальные данные о желчных камнях при приёме аГПП-1

Последние данные фармаконадзора и масштабных когортных исследований указывают на прямую взаимосвязь между приёмом препаратов аГПП-1, повышенным риском развития холецистита и образования камней. Об этом свидетельствуют сведения из базы FAERS (FDA Adverse Event Reporting System, крупнейшей общедоступной информационной системы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), а также результаты исследования He L. и соавт. (2025).

Когортное исследование Eldesouki M.H. и коллег (2026) подтверждает, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, принимающих аГПП-1, риск билиарных осложнений значительно выше по сравнению с другими сахароснижающими терапиями. Важно понимать: риск возрастает пропорционально дозе препарата (дозы для лечения ожирения выше диабетических) и скорости потери массы тела. Чем выше дозировка и скорость похудения, тем выше вероятность камнеобразования.

Почему желчные камни образуются на фоне приёма препаратов ГПП-1?

Чтобы защититься от камней, нужно понимать, почему они появляются. Развитие желчнокаменной болезни на фоне приёма аГПП-1 обусловлено комбинацией трёх факторов, действующих одновременно.

Быстрая потеря веса

Как отмечается в монографии Gallstone Formation Post-Excessive Weight Loss (Atena Editora, 2024), любая быстрая потеря веса сама по себе литогенна, т. е. способствует образованию камней. При быстром сжигании жировой ткани в печень поступает большое количество свободных жирных кислот и холестерина. Печень секретирует этот избыточный холестерин в желчь. Желчь становится «перенасыщенной» (густой), что приводит к выпадению осадка — билиарного сладжа, который затем кристаллизуется в камни.

Прямое действие аГПП-1 на моторику

Препараты аГПП-1 замедляют опорожнение желудка, что даёт чувство сытости, но они также замедляют моторику желчевыводящих путей и кишечника. Исследование Jalleh R.J. и коллег (2025) по физиологии и фармакологии аГПП-1 доказывает, что эти препараты вызывают нарушение нормального сокращения желчного пузыря.

Подавление секреции холецистокинина

Фундаментальное исследование Rehfeld J.F. и соавт. (2018) раскрыло главный молекулярный механизм: аГПП-1 мощно подавляют секрецию холецистокинина (ХЦК).

В норме: когда вы едите жирную пищу, кишечник выделяет гормон ХЦК, который заставляет желчный пузырь активно сокращаться и выбрасывать желчь для переваривания жиров.

На фоне аГПП-1: секреция ХЦК блокируется. Желчный пузырь становится «ленивым», он не сокращается до конца. Возникает застой желчи (стаз). Густая желчь стоит в пузыре днями, что является идеальной средой для кристаллизации холестерина.

Стратегия защиты от желчных камней при лечении аГПП-1

Если пациент принимает инкретиномиметики (семаглутид или тирзепатид), главная задача — не дать желчи застояться.

«Правильные» жиры — в каждый приём пищи

Многие пациенты, худея, полностью отказываются от жиров, считая их врагами. Это фатальная ошибка для желчного пузыря. Без жиров в пище желчный пузырь не получает сигнала к сокращению.

По согласованию с врачом в рацион включают небольшое количество полезных жиров: например, оливковое масло, авокадо, орехи или жирную рыбу. Жиры стимулируют выделение холецистокинина, что способствует сокращению и регулярному опорожнению желчного пузыря.

Контроль за скоростью похудения

Безопасный устойчивый темп снижения веса обычно составляет около 0,5–1 кг в неделю. Такой режим устанавливается после первых недель лечения, когда часть веса уходит за счёт жидкости. Этот темп связан с меньшим риском образования желчных камней, чем быстрое похудение. Если вес снижается быстрее, необходимо обсудить с врачом коррекцию схемы лечения; самостоятельно менять дозу не рекомендуется.

Отказ от больших интервалов между приёмами пищи

Популярные диеты, похожие на OMAD (One Meal A Day — один приём пищи в день), на фоне аГПП-1 противопоказаны. Если желчный пузырь опорожняется только один раз в 24 часа, а его моторика при этом снижена препаратом, риск образования камней резко возрастает.

Оптимальный режим питания — 3-4 небольшие порции в день. Необходимо пить достаточное количество воды (не менее 30 мл на 1 кг «идеальной» массы тела). Обезвоживание делает желчь еще более концентрированной.

Оценка риска образования камней до похудения

Перед началом терапии аГПП-1 следует оценить факторы риска образования камней. К ним относят женский пол, возраст старше 40 лет, ожирение, беременность в анамнезе. Удобно использовать правило «4F»:

• Female — женский пол;
• Forty — возраст около/старше 40 лет;
• Fertile — фертильный возраст, беременности, влияние эстрогенов;
• Fat — избыточная масса тела/ожирение.

УЗИ органов брюшной полости целесообразно делать до старта терапии. Если выявлен билиарный сладж или бессимптомные камни, пациент требует особого контроля.

Фармакологическая профилактика

По аналогии с протоколами, применяемыми после бариатрической хирургии, золотым стандартом профилактики образования камней является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК (например, Урсосан) снижает литогенность желчи, уменьшает секрецию холестерина в желчь и способствует растворению микрокристаллов.

Профилактический приём УДХК в дозе 500–600 мг/сутки (или 8-10 мг/кг) на протяжении фазы активного снижения веса (обычно первые 6 месяцев терапии аГПП-1) значительно снижает риск холелитиаза. Это особенно показано пациентам, теряющим более 1,5 кг в неделю, и пациентам с изначальным наличием билиарного сладжа.

Актуальна рациональная титрация дозы аГПП-1 (изменение дозировки). Не нужно форсировать повышение дозы аГПП-1, если пациент уже достигает клинически значимого и безопасного темпа снижения веса на текущей дозе. Титрацию следует индивидуализировать с учётом переносимости, гликемического контроля, динамики массы тела и факторов риска желчнокаменной болезни.

Более высокие дозы и быстрое похудение могут быть связаны с большим риском билиарных осложнений. Один из предполагаемых механизмов — снижение постпрандиальной секреции холецистокинина и замедление опорожнения желчного пузыря.

Пациент должен знать о риске

Врач должен предупредить пациента о симптомах возможных билиарных осложнений на фоне приёма аГПП-1, включая билиарную колику, холелитиаз и острый холецистит.

При появлении следующих симптомов пациенту следует срочно связаться с врачом или обратиться за неотложной помощью:

• интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии;
• иррадиация боли в правую лопатку, плечо или спину;
• тошнота и рвота, особенно внезапно возникшие после периода нормальной переносимости или после жирной пищи;
• лихорадка, озноб, выраженная болезненность живота;
• пожелтение склер или кожи, потемнение мочи, светлый/обесцвеченный стул.

До оценки врача препарат обычно временно не принимают

Заключение

Препараты группы агонистов рецепторов ГПП-1 открыли новую эру в метаболической медицине. Тем не менее, как показывают исследования 2025-2026 годов, их влияние на билиарную систему посредством снижения моторики и блокировки холецистокинина нельзя игнорировать.

Защита желчного пузыря при похудении — это партнёрская работа врача и пациента. Дробное питание с обязательным включением полезных жиров, адекватный темп снижения веса, отказ от экстремальных голодовок и при необходимости профилактический приём урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) позволяют нивелировать риски. Худеть нужно не только эффективно, но и безопасно, сохраняя здоровье всех органов и систем.

Источники:

1. Rosen CJ, Ingelfinger JR. GLP-1 Receptor Agonists. N Engl J Med. 2026 Apr 2;394(13):1313-1324. doi: 10.1056/NEJMra2500106. PMID: 41931049;
2. Ramírez-Mejía MM, Ponciano-Rodriguez G, Eslam M, Méndez-Sánchez N. GLP-1 receptor agonists and gallbladder disease risk: insights into molecular mechanisms and clinical implications. Ther Adv Endocrinol Metab. 2025 Dec 23;16:20420188251406456. doi: 10.1177/20420188251406456. PMID: 41459016; PMCID: PMC12739101;
3. Eldesouki MH, Alkasabrah O, Kloub M, Abosheaishaa H, Elfert K, Sharma A, Andrawes S, Duong N. Cohort Study: Risk of Gallstones and Biliary Complications With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes. United European Gastroenterol J. 2026 Jun;14(5):e70238. doi: 10.1002/ueg2.70238. PMID: 42247589; PMCID: PMC13240991;
4. Editora, A. (2024). Gallstone Formation Post-Excessive Weight Loss: Mechanisms and Preventive Strategies (Atena Editora). Gallstone Formation Post-Excessive Weight Loss: Mechanisms and Preventive Strategies (Atena Editora). https://doi.org/10.22533/AT.ED.1594782419084;
5. He L., Li J., Cheng X., Luo L., Huang Y. Association between GLP-1 RAs and DPP-4 inhibitors with biliary disorders: pharmacovigilance analysis. Front Pharmacol. 2025; 16: 1509561. DOI: 10.3389/fphar.2025.1509561. PMID: 40041492; PMCID: PMC11878242;
6. Tao C., Zhang Y., Wan T., Zhao W., Chen J., Wang K., Yang L., Wang G., Ding Q., Shang J., Zhou M. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist-induced cholecystitis and cholelithiasis: a real-world pharmacovigilance analysis using the FAERS database. Front Pharmacol. 2025; 16: 1557691. DOI: 10.3389/fphar.2025.1557691. PMID: 40697657; PMCID: PMC12279493;
7. Rehfeld J. F., Knop F. K., Asmar A., Madsbad S., Holst J. J., Asmar M. Cholecystokinin secretion is suppressed by glucagon-like peptide-1: clue to the mechanism of the adverse gallbladder events of GLP-1-derived drugs. Scand J Gastroenterol. 2018; 53 (12): 1429-1432. DOI: 10.1080/00365521.2018.1530297. Epub 2018 Nov 19. PMID: 30449207;
8. Physiology and Pharmacology of Effects of GLP-1-based Therapies on Gastric, Biliary and Intestinal Motility.Ryan J Jalleh and others. Endocrinology. 2025; 1 (166): 155. https:/doi.org/10.1210/endocr/bqae155.