Какую информацию может дать УЗИ печени и желчевыводящих путей?

УЗИ органов брюшной полости — базовый метод диагностики заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Он основан на использовании ультразвуковых волн, которые отражаются от тканей и формируют изображение на экране. Современные ультразвуковые аппараты дают врачам дополнительные возможности: допплерография, стеатометрия, эластометрия, эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ).

Разновидности УЗИ

Первые эксперименты с применением ультразвука для диагностики заболеваний начали проводить в 1940-х годах, когда один из основоположников современной ультразвуковой диагностики австрийский психоневролог Карл Теодор Дюссик в 1947 году представил метод гиперсонографии. Он позволял обнаруживать опухоли мозга путём измерения интенсивности прохождения ультразвуковых волн сквозь череп пациента. В 1949 году был изобретен первый аппарат для УЗИ. К середине 1960-х годов УЗИ-сканеры обрели тот самый внешний вид, к которому мы привыкли. В СССР разработка методов медицинской УЗ-диагностики началась в 1954 году.

В медицине ультразвук используют в целях диагностики (визуализация) и терапевтического воздействия. Применение ультразвука для получения визуальных изображений называется медицинской ультрасонографией или просто сонографией. Сонография с использованием отражения ультразвука называется эхографией. Существуют также трансмиссионные методы, такие как ультразвуковая трансмиссионная томография. Одним из самых ранних направлений клинической ультрасонографии стала практика обследования беременных женщин, т. е. акушерская ультрасонография. Позже этот метод прочно вошел практически во все направления медицины.

Аппарат, которым делают УЗИ, называется ультразвуковым аппаратом, сонографом или эхографом. А получаемое изображение называется ультрасонограммой, сонограммой или эхограммой.

Задачи и возможности современного УЗИ печени

Сразу уточним, что изолированное УЗИ печени не делают. Состояние печени оценивают в комплексе с другими органами брюшной полости (ОБП): желчными протоками, поджелудочной железой, селезёнкой. Соответственно, врач направляет пациента на УЗИ органов брюшной полости.

Более того, доктор должен чётко сформулировать перед своим коллегой — специалистом по УЗ-диагностике – задачи: что нужно оценить, какую клиническую проблему решить. Только в этом случае исследование становится максимально информативным.

Стандартное ультразвуковое исследование (В-режим)

Существует стандартное УЗИ органов брюшной полости (ОБП), его называют В-режимом. Что это такое? Это режим яркости (Brightness mode), он даёт чёрно-белое изображение на экране. Жидкость выглядит чёрной, паренхиматозные органы — более светлыми. В таком режиме можно:

• определить размер, форму и структуру печени;
• выявить диффузные (равномерно распределённые по всему органу) или очаговые изменения;
• дать характеристику очагам: кисты, гемангиомы или злокачественные новообразования размером от 10 мм.

В-режим также позволяет:

• осуществить визуализацию желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы;
• оценить размер, форму и состояние стенок желчного пузыря;
• выявить конкременты (камни), полипы, опухоли и воспалительные изменения (например, холецистит);
• определить степень проходимости желчных протоков и выявить препятствия (камни, стриктуры, опухоли);
• обнаружить жидкость в брюшной полости. 

Особое значение при заболеваниях печени имеет оценка диаметра и проходимости сосудов — воротной вены, печёночных вен. Эти данные сопоставляют с размером селезёнки, что крайне важно в диагностике портальной гипертензии, которая чаще всего наблюдается при циррозе печени.

Неровность контура печени служит косвенным признаком цирроза. Чувствительность УЗИ в диагностике цирроза печени достигает 85 %.

Соответственно, врач получает много полезной информации от стандартного УЗИ ОБП. Если её сопоставить с данными осмотра пациента, его лабораторными показателями, то можно найти правильный диагностический путь.

УЗИ ОБП проводится через брюшную стенку натощак. Для улучшения визуализации при исследовании желчного пузыря может потребоваться «взболтать» его содержимое (повороты тела, наклоны и т. д.)

Кроме стандартного ультразвукового исследования, в настоящее время используют и другие методики. О них пойдёт речь далее.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Метод сочетает УЗИ с эффектом Доплера (УЗДГ), что позволяет оценить кровоток в артериях и венах, выявить изменения диаметра сосудов, определить равномерность их заполнения кровью.

УЗДГ (цветное картирование) даёт возможность измерить скорость кровотока (максимальная, минимальная, средняя), выявить закупорки артерий и вен (например, тромбоз воротной вены). Также УЗДГ применяется для диагностики портальной гипертензии, при дифференциальном диагнозе доброкачественных и злокачественных опухолей по характеру кровоснабжения и для оценки состояния сосудов при циррозе, гепатите, жировой болезни печени.

УЗДГ печени и селезёнки проводится при различных состояниях и заболеваниях: при циррозе, портальной гипертензии, остром гепатите, при наличии объёмных образований в печени, при метастазах. Также УЗДГ показана при гематологических заболеваниях для оценки состояния сосудов селезёнки.

Стеатометрия и эластометрия

Известно, что самым распространённым заболеванием печени неинфекционной природы является неалкогольная жировая болезнь печени (или метаболически ассоциированная жировая болезнь печени). Она встречается более, чем у трети пациентов амбулаторного звена и требует к себе внимательного отношения из-за рисков, которые несёт: это сердечно-сосудистые заболевания и прогрессирующее повреждение печени. Ключевой момент — устранение стеатоза, на что направлены усилия врачей.

Современные УЗ-аппараты могут в реальном времени точно определить количество жира в печени методом стеатометрии. Это важно, поскольку позволяет оценить эффект изменения образа жизни и фармакотерапии. Среди препаратов для лечения НАЖБП чаще всего используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая уменьшает стеатоз, воспаление и стабилизирует фиброз. Стеатометрия даёт возможность объективизировать результат лечения. Параллельно УЗ-аппараты оценивают жёсткость ткани печени, т. е. степень выраженности фиброза.

Первый аппарат, который был создан для этих задач, — фиброскан. На нём выполняется транзиентная эластография (эластометрия) — неинвазивный метод диагностики, позволяющий оценить плотность (жёсткость) ткани печени и определить степень фиброза — объём соединительной ткани, которая замещает здоровую ткань органа.

Результаты исследования интерпретируются по шкале METAVIR: F0 — нормальная печень, F1 — минимальный фиброз, F2 — умеренный фиброз, F3 — тяжёлый фиброз, F4 – цирроз.

Методика определения жёсткости ткани отличается при использовании фиброскана и ультразвуковых аппаратов. У каждого метода есть свои ограничения. Однако совершенствование оборудования помогает получать всё более точные результаты.

Эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ)

Метод сочетает возможности эндоскопии и УЗИ. Исследование проводится с помощью эхоэндоскопа с миниатюрным ультразвуковым датчиком на дистальном конце. 

Эндоскопическое ультразвуковое исследование используется для обследования пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы. Этот метод эффективен для диагностики варикозно расширенных вен пищевода, а также для оценки роли и прогностического значения коллатерального кровообращения у пациентов с портальной гипертензией. В сочетании с допплерографией эндоУЗИ может использоваться для проведения инъекционной склеротерапии.

Гемодинамические изменения в коллатеральном кровообращении, вызванные вазоактивными препаратами, также можно измерить с помощью допплерографии. Тонкоигольная аспирация (забор материала) под контролем допплерографии применяется при диагностике очаговых поражений печени и околопечёночных лимфатических узлов, а также при оценке заболеваний желчевыводящих путей.

ЭндоУЗИ позволяет:

• детально изучить печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочную железу;
• выявить новообразования размером от 1 мм и камни менее 3 мм;
• оценить глубину прорастания опухолей, состояние лимфоузлов.

Также метод используется для диагностики воспалительных изменений (холецистит) и врождённых аномалий строения желчного пузыря. При эндоУЗИ есть возможность проведения биопсии, пункции или наложения анастомоза. 

Метод особенно ценен для исследования труднодоступных областей (например, Фатерова сосочка и желчных протоков). Процедуру часто проводят под медикаментозным сном для комфорта пациента.

Резюме

Возможности современного УЗИ колоссальны. Например, УЗИ с контрастным усилением помогает визуализировать очаговые образования у пациентов с противопоказаниями к выполнению КТ или МРТ. С помощью УЗИ выполняют биопсию очаговых поражений печени и других органов, а также рассчитывают объём печени для резекции.

Выбор метода ультразвукового исследования зависит от клинической ситуации, предполагаемого диагноза и возможностей медицинского учреждения. Для комплексной оценки часто используют комбинацию методов.

Источники:

1. Maruyama H, Kato N. Advances in ultrasound diagnosis in chronic liver diseases. Clin Mol Hepatol. 2019 Jun;25(2):160-167. doi: 10.3350/cmh.2018.1013. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30773001; PMCID: PMC6589854;
2. Grgurevic I, Tjesic Drinkovic I, Pinzani M. Multiparametric ultrasound in liver diseases: an overview for the practising clinician. Postgrad Med J. 2019 Aug;95(1126):425-432. doi: 10.1136/postgradmedj-2018-136111. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30665903;
3. Zerem E, Puljiz Ž, Zdilar B, Kunosic S, Kurtcehajic A, Zerem O. Is endoscopic ultrasound a promising technique in the diagnosis and treatment of liver diseases? World J Gastroenterol. 2024 Jun 14;30(22):2920-2922. doi: 10.3748/wjg.v30.i22.2920. PMID: 38947285; PMCID: PMC11212719.