Кожный зуд без аллергии. Почему проблему нужно искать в печени?

Каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал ощущение зуда кожи. Самый простой пример — после укуса комара. Кожный зуд может быть симптомом различных заболеваний и состояний, в том числе болезней печени и желчевыводящих путей. Если интенсивность симптома очень высокая, человек испытывает настоящие мучения. К сожалению, иногда проходит довольно много времени от момента появления зуда до постановки правильного диагноза. Особенно, если пациент обращается к непрофильному специалисту.

При каких заболеваниях печени и почему возникает кожный зуд?

Кожный зуд в первую очередь ассоциируется с холестатическими заболеваниями печени, т. е. теми, при которых имеет место нарушение оттока желчи. Самый яркий пример — это первичный билиарный холангит (ПБХ). Для него кожный зуд является основным и нередко первым симптомом.

Зудом сопровождаются и другие заболевания печени:

• первичный склерозирующий холангит;
• редкие наследственные холестазы (они проявляются преимущественно в раннем детском возрасте);
• доброкачественный холестаз беременных (развивается в III триместре беременности);
• некоторые лекарственные поражения печени.

Механическое препятствие для тока желчи (обструктивный холестаз) также проявляется кожным зудом, но он, как правило, сочетается с желтухой, что помогает быстро и правильно поставить диагноз.

Получается, перечень заболеваний печени, сопровождающихся кожным зудом, немаленький. Означает ли это, что всегда нужно идти к врачу, когда кожа чешется? И да, и нет. Есть общее правило: если какое-то неприятное ощущение появилось и не проходит, нужно провести обследование для выяснения причины. Это имеет отношение и к кожному зуду. Задуматься о заболевании печени нужно, если симптом не проходит самостоятельно и сохраняется продолжительное время.

Почему при заболеваниях печени возникает кожный зуд?

Основная причина состоит в том, что в крови циркулирует высокая концентрация желчных кислот. Попадая в кожу, они раздражают нервные окончания и вызывают зуд. Также определённую роль играют другие субстанции, уровень которых в системной циркуляции повышается при заболеваниях печени: гистамин, серотонин, эндогенные опиоиды.

Особенности кожного зуда при заболеваниях печени

На старте заболевания кожный зуд чаще всего появляется в области ладоней и стоп, далее может распространиться на всё тело, т. е. стать генерализованным. Типичным признаком печёночной патологии является усиление симптома в ночное время. Он нарушает ночной сон и приводит к снижению дневной активности. Провоцировать зуд могут горячий душ, соприкосновение с одеждой.

Сами пациенты говорят о том, что зуд начинается от касания, затем он усиливается и становится нестерпимым. Со временем к зуду может присоединиться желтуха. Особенность кожного зуда при заболеваниях печени — отсутствие каких-либо первичных кожных элементов: нет ни высыпаний, ни красных пятен как при аллергии, нет никаких других проявлений заболеваний кожи. Она выглядит совершенно обычной. Со временем на ней появляются вторичные элементы — следы расчесов, участки гиперпигментации и депигментации.

При этом у большинства людей первая мысль — об аллергии. Но приём противоаллергических средств совершенно не помогает, что это неудивительно, так как причина симптома заключается совсем в другом.

Основные отличия печёночного зуда от аллергического указаны в таблице:

В диагностическом плане проще, если кожный зуд сочетается с явными признаками заболевания печени или желчевыводящих путей: желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, слабость, тяжесть в области правого подреберья.

Что делать при подозрении на печёночный кожный зуд?

Конечно, нужно обратиться к врачу гастроэнтерологу или врачу терапевту (врачу общей практики). Обязательно нужно исследовать анализы крови с определением биохимических параметров, которые служат индикаторами нарушенного оттока желчи (холестаза). К ним относятся: щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ).

Также очень важно определить уровень билирубина и его фракций. При холестазе он повышается за счет прямой фракции, в норме она составляет 1/3 от общего значения. Важны значения сывороточных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), которые тоже могут повышаться. Не нужно забывать, что вирусный гепатит А может протекать в холестатической форме и сопровождаться кожным зудом. Соответственно, у некоторых пациентов нужно исследовать его маркеры.

Помимо анализов крови обязательно нужно сделать УЗИ органов брюшной полости. Это исследование быстро и точно ответит на вопрос, есть препятствие для тока желчи или нет, и сразу позволит наметить план дальнейшего обследования и лечения пациента. Иногда нужны более сложные методики: магниторезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), биопсия печени.

Подходы к лечению кожного зуда при заболеваниях печени

Лечение кожного зуда при заболеваниях печени – сложная и отдельная задача. Оптимальный сценарий — это правильно установленный диагноз и устраненная причина. Так, например, при обструктивном холестазе удаление камня из общего желчного протока или стентирование его стриктуры (сужения) сразу улучшает состояние пациента. Гораздо сложнее обстоят дела при кожном зуде на фоне внутрипечёночного холестаза.

Для ряда холестатических заболеваний печени (первичный билиарный холангит, внутрипечёночный холестаз беременных) препаратом первой линии служит урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Она не является прямым противозудным средством, но её воздействие на механизм развития заболевания нередко приводит к прекращению или уменьшению зуда. УДХК вытесняет и замещает токсичные желчные кислоты и оказывает защитное действие на клетки печени.

Непосредственно для лечения кожного зуда строго по назначению врача применяются специальные препараты — ионообменные смолы, которые в кишечнике связывают и выводят желчные кислоты. Эти препараты используют с осторожностью, так как они имеют побочные эффекты и могут мешать всасыванию других лекарств.

Иногда назначают рифампицин, а также препараты, влияющие на центральные механизмы зуда. Обычно врачи это делают при неэффективности других средств. В настоящее время открыт новый класс препаратов, которые являются антагонистами кишечной помпы желчных кислот и уменьшают их количество в системной циркуляции. Это снижает зуд при ряде заболеваний печени. Они активно изучаются.

Также важно помнить о простых вещах, которые могут облегчить состояние при кожном зуде: применение увлажняющих средств (эмоленты), прохладный душ, лёгкая одежда из натуральных тканей. Горячие ванны и в целом перегрев усиливают зуд, их следует избегать.

Резюме

Стойкий генерализованный зуд (особенно без видимой сыпи), не снимающийся антигистаминными средствами, это прямое показание для обращения к врачу и обследования с целью исключения заболевания печени и желчевыводящих путей. Ранняя диагностика зуда может привести к выявлению серьёзного заболевания на той стадии, когда лечение наиболее эффективно.

Не занимайтесь самолечением. Приём препаратов без установленного диагноза может быть бесполезен и отсрочит правильную терапию.

Источники:

1. Shulpekova Y, Shirokova E, Zharkova M, Tkachenko P, Tikhonov I, Stepanov A, Sinitsyna A, Izotov A, Butkova T, Shulpekova N, Nechaev V, Damulin I, Okhlobystin A, Ivashkin V. A Recent Ten-Year Perspective: Bile Acid Metabolism and Signaling Molecules. 2022 Mar 18;27(6):1983. doi: 10.3390/molecules27061983. PMID: 35335345; PMCID: PMC8953976;
2. Hegade VS, Kendrick SF, Jones DE. Drug treatment of pruritus in liver diseases. Clin Med (Lond). 2015 Aug;15(4):351-7. doi: 10.7861/clinmedicine.15-4-351. PMID: 26407384; PMCID: PMC4952797;
3. Itch and liver: management in primary care Vinod S Hegade, Stuart FW Kendrick, Jahangir Rehman, David EJ Jones British Journal of General Practice 2015; 65 (635): e418-e420. DOI: 10.3399/bjgp15X685477;
4. Butler DC, Berger T, Elmariah S, Kim B, Chisolm S, Kwatra SG, Mollanazar N, Yosipovitch G. Chronic Pruritus: A Review. JAMA. 2024 Jun 25;331(24):2114-2124. doi: 10.1001/jama.2024.4899. PMID: 38809527.