Непереносимость глютена: почему нужно контролировать печень?

Глютен — это структурный белковый комплекс, который содержится в зёрнах некоторых злаков. Проще говоря, это клейковина (собственно, в переводе с латинского глютен — это клей), которая придаёт тесту эластичность, упругость и вязкость. К зерновым, содержащим глютен, относятся все виды пшеницы, а также ячмень, рожь и некоторые сорта овса.

Глютен составляет 75–85 % от общего количества белка в пшеничном хлебе. Он часто присутствует в пиве и соевом соусе, а также может использоваться в качестве стабилизатора в таких нетипичных для него пищевых продуктах, как мороженое и кетчуп. У некоторых людей глютен может вызывать воспалительные, иммунологические и аутоиммунные реакции. О них пойдёт речь далее.

Основные проявления целиакии

К заболеваниям, связанным с глютеном, относят целиакию (встречается у 1–2 % населения), непереносимость глютена (у 0,5–13 %), а также дерматит, глютеновую атаксию и другие неврологические расстройства.

Целиакия, также известная как чувствительная к глютену энтеропатия или целиакия спру, представляет собой стойкую непереносимость глютена, которая приводит к иммунно-опосредованному повреждению слизистой оболочки тонкой кишки. Причина развития целиакии — это генетическая предрасположенность в сочетании с реакцией иммунной системы на глютен.

При воздействии глютена иммунная система атакует слизистую оболочку тонкой кишки, вследствие чего происходит атрофия ворсинок и гиперплазия крипт. Ворсинки — это выросты слизистой оболочки кишечника, за счёт которых увеличивается площадь всасывания питательных веществ. Поэтому наиболее серьёзной проблемой пациентов с целиакией становится дефицит питательных веществ из-за мальабсорбции (нарушения всасывания веществ).

При этом исследования показали, что воздействие целиакии не ограничивается кишечником. Это мультисистемное заболевание, которое может влиять и на другие органы: нервную систему, кости, кожу, сердце и печень.

Клиническая картина целиакии включает в себя следующие симптомы:

• повышенную утомляемость;
• общую слабость;
• отсутствие аппетита.

Может отмечаться жидкий стул, вздутие живота, боль в животе, стеаторея (бледный, обильный, жирный стул с неприятным запахом), возможно снижение веса.

Часто развиваются анемия, глоссит, стоматит, афтозные язвы, дерматит (зудящие поражения кожи с различными кожными элементами). Также при целиакии распространены проявления дефицита витамина D и кальция (например, остеомаляция, остеопения, остеопороз). Нередко наблюдается задержка роста у детей, у женщин может отмечаться нарушение менструального цикла.

Поскольку целиакия представляет собой аутоиммунное заболевание, она нередко сочетается с другой патологией, развивающейся по подобному механизму — аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом 1-го типа.

Отклонения в работе печени у пациентов с целиакией

У пациентов с классической целиакией часто имеются отклонения в печёночной панели. Повышение ферментов печени (АЛТ и АСТ, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) обнаруживают у 40 % взрослых и у 54 % детей. И также верна обратная взаимосвязь: непереносимость глютена отмечается примерно у 9 % пациентов с хроническим необъяснимым повышением сывороточных аминотрансфераз.

Целиакия может быть связана и с тяжелыми формами заболеваний печени. Крупное популяционное исследование, проведенное в Швеции, показало, что у пациентов с целиакией от 2 до 6 раз повышен риск последующего заболевания печени, а предшествующее заболевание печени увеличивает риск развития целиакии в 4–6 раз. Более того, было выявлено, что целиакия ассоциируется с восьмикратным повышением риска смерти от цирроза печени.

Механизмы, лежащие в основе поражения печени при целиакии, изучены недостаточно. Например, сывороточные аминотрансферазы нормализуются при исключении глютена из рациона, и это указывает на причинно-следственную связь между потреблением глютена и повреждением кишечника и печени. При целиакии из-за повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника, в том числе атрофии ворсинок, повышается проницаемость кишечной стенки. В результате этого бактериальные эндотоксины и другие провоспалительные молекулы поступают через воротную вену в печень и вызывают повреждение основных её клеток — гепатоцитов.

У пациентов с целиакией нередко наблюдаются перекрёстные аутоиммунные реакции. Глютен способен провоцировать не только воспалительную реакцию в кишечнике, но и иммунный ответ против гепатоцитов. Доказана связь целиакии с такими аутоиммунными заболеваниями печени, как аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный холангит.

В связи с тем, что при целиакии нарушается всасывание важных для организма веществ, по цепочке запускается ряд патологических процессов:

• дефицит антиоксидантов (витамином А и Е, глутатиона);
• повышение уровня оксидативного стресса;
• повреждение гепатоцитов.

Также возникает недостаток белков и холина, что нарушает синтез фосфолипидов и способствует развитию жировой дистрофии печени (жирового гепатоза/стеатоза).

При непереносимости глютена происходит активация провоспалительных цитокинов, например, TNF‑α, IL‑6 и IFN‑γ. Повышение их продукции приводит к развитию воспаления в ткани печени.

Клиническая картина повреждения печени при целиакии

Большинство пациентов с поражением печени, связанным с непереносимостью глютена, на момент постановки диагноза не имеют признаков печёночного заболевания. Симптомы не специфичны: недомогание, утомляемость и слабость.

Физикальное обследование также не выявляет аномалий у большинства больных. Если у человека имеется пальмарная эритема, желтуха, асцит, спленомегалия, энцефалопатия, коагулопатия или портальная гипертензия, то это говорит о тяжелом поражении печени вследствие целиакии (встречается в единичных случаях) или о сопутствующем или сочетанном заболевании печени другой природы.

При лабораторном обследовании выявляется лёгкое или умеренное повышение уровня АСТ (менее чем в 5 раз выше верхней границы нормы) и/или АЛТ. Это наиболее распространённое и зачастую единственное лабораторное проявление поражения печени у пациентов с целиакией. Отношение АСТ/АЛТ обычно составляет менее 1 к 3.

Таким образом, у пациентов с целиакией нужно оценивать состояние печени, а у пациентов с повышением сывороточных трансаминаз или хроническим гепатитом неизвестного происхождения всегда нужно исключать целиакию.

Диагностика и методы лечения целиакии

Диагностика непереносимости глютена основывается на:

• анализе крови для определения антител к тканевой трансглутаминазе (чувствительность этого теста составляет приблизительно 95 %); антител к эндомизию (белку соединительной ткани кишечника);
• биопсии слизистой тонкой кишки — при этом выявляется атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов.

Все указанные исследования выполняют до перехода пациента на безглютеновую диету.

В отдельных клинических ситуациях может быть полезна проба на гистосовместимость. Более чем у 95 % пациентов с целиакией определяются человеческие лейкоцитарные антигены (HLA)-DQ2 или HLA-DQ8, хотя этот показатель не абсолютно специфичен для данного заболевания. Однако, учитывая высокую чувствительность, отрицательные результаты тестирования на HLA-DQ2 или HLA-DQ8 могут помочь исключить целиакию, особенно при расхождении данных, полученных при биопсии и при определении серологических маркеров.

Необходимо обращать внимание на другие лабораторные отклонения, которые могут наблюдаться при целиакии. К ним относятся:

• железодефицитная анемия у детей и фолиеводефицитная анемия у взрослых;
• снижение уровня альбумина, кальция, калия, натрия;
• повышение уровня щелочной фосфатазы (как правило, за счёт костной фракции);
• увеличение протромбинового времени.

Главным и наиболее эффективным методом лечения непереносимости глютена является пожизненная безглютеновая диета, которая приводит к значительному улучшению всех проявлений заболевания — как кишечных, так и внекишечных. Часто больным требуется восполнение дефицитов витаминов и микроэлементов. После исключения глютена из пищевого рациона у большинства пациентов с повышением печёночных ферментов состояние улучшается и показатели нормализуются.

Источники:

1. Nandi N, Verdu EF, Schuppan D, Gomez-Aldana AJ, Pinto-Sanchez MI, Conforti FS, Maggioni M, Caprioli F, Elli L. Liver Involvement in Celiac Disease and Immune-Mediated Diseases of the Small Bowel. Liver Int. 2025 Aug;45(8):e70206. doi: 10.1111/liv.70206. PMID: 40679061; PMCID: PMC12272813;
2. Rubio-Tapia A, Murray JA. The Liver and Celiac Disease. Clin Liver Dis. 2019 May;23(2):167-176. doi: 10.1016/j.cld.2018.12.001. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30947869; PMCID: PMC6588186;
3. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. PMID: 31210940; PMCID: PMC6545713;
4. https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/Целиакия.