Почему «боль в печени» — это признак желчнокаменной болезни?

Давайте представим типичную беседу между врачом и пациентом. Доктор спрашивает: «Что Вас беспокоит?». А в ответ нередко слышит: «У меня болит печень». Реакция врача может быть категоричной: «Это невозможно, так как в печени нет болевых рецепторов». По итогу у пациента остаётся чувство неудовлетворения и разочарования от такой беседы. Так что же там на самом деле болит, в области правого подреберья? И причём тут желчнокаменная болезнь? Давайте разбираться.

Как печень и желчный пузырь связаны друг с другом?

Часто причиной боли в области правого подреберья является именно желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Она может протекать бессимптомно или проявляться желчной коликой (приступом боли), острым или хроническим калькулёзным холециститом (болью разной интенсивности), т. е. воспалением желчного пузыря. Возникает вопрос: «Неужели это заболевание вообще не связано с печенью?». Конечно, связано.

В первую очередь обратим внимание на анатомическую близость и функциональную связь желчного пузыря с печенью. Желчный пузырь расположен в правом подреберье, на нижней (висцеральной) поверхности печени — это его точное и фиксированное место. Он представляет собой резервуар для желчи.

Откуда берётся желчь? Она вырабатывается в печени, а далее по желчным протокам поступает в желчный пузырь и там концентрируется. Таким образом, печень можно сравнить с фабрикой (она работает непрерывно), а желчный пузырь — со складом и концентратором (он удаляет из желчи лишнюю воду и хранит её).

Во время еды он сокращается, желчь поступает в двенадцатиперстную кишку и принимает участие в пищеварении. Особое значение она имеет для переваривания жиров. Как вы теперь понимаете, печень и желчевыводящая система едины и, если один орган перестаёт работать нормально, то второй обязательно на это реагирует.

Как и почему образовываются желчные камни?

Печень синтезирует холестерин и выделяет его в желчь. Если холестерина вырабатывается слишком много (мы это наблюдаем у людей с ожирением, метаболическим синдром, сахарным диабетом 2-го типа), а соединений для его растворения недостаточно, то желчь становится перенасыщенной (литогенной). В этих условиях холестерин начинает кристаллизоваться, образуя сначала микролиты, а затем и полноценные холестериновые камни. Более чем в 80 % случаев именно холестериновые камни служат причиной ЖКБ.

Таким образом, можно сразу выделить ключевой фактор риска формирования холестериновых камней — это неалкогольная (метаболически-ассоциированная) жировая болезнь печени (НАЖБП).

Почему? Мы знаем, что в настоящее время выделены основные факторы кардиометаболического риска НАЖБП. К ним относят:

• нарушения липидного обмена с повышенной продукцией холестерина (прямая связь с развитием ЖКБ);
• артериальную гипертензию;
• ожирение;
• нарушения углеводного обмена.

В научных исследованиях выделены независимые факторы риска развития ЖКБ:

• повышенный индекс массы тела;
• увеличение уровня печёночных ферментов;
• возраст;
• диастолическое артериальное давление;
• жировая печень (стеатоз).

И только липопротеины высокой плотности профилактируют их появление. Получается, факторы риска практически идентичны.

Есть в этом процессе своя ирония: пациенты с НАЖБП и ожирением также находятся в группе риска образования желчных камней, если они слишком активно борются с ожирением: придерживаются низкокалорийных диет или медикаментозно быстро худеют. На фоне быстрого снижения веса также повышается кристаллизация холестерина и риск образования желчных камней. Однако в этой ситуации можно профилактировать ЖКБ приемом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которая снижает литогенность желчи, проявления стеатоза и воспаление в печени.

Есть и другие состояния, которые усиливают секрецию холестерина в желчь и служат факторами риска развития ЖКБ: беременность, приём оральных контрацептивов и так далее. Сам по себе женский гормональный фон приводит к тому, что желчные камни у женщин в возрасте до 40 лет образуются в 3 раза чаще, чем у мужчин. В менопаузе эта разница значительно уменьшается.

Помимо этого, конечно, играет роль генетическая предрасположенность к ЖКБ.

Как печень реагирует на желчную колику или острый калькулёзный холецистит?

Помимо боли в области правого подреберья, мы видим подъём печёночных ферментов (аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз АЛТ и АСТ) порой до таких значений, какие встречаются при остром вирусном гепатите, т. е. в 10 и более раз. Что же происходит?

В первую очередь, это связано с воспалительным ответом. Острый холецистит (воспаление в стенке желчного пузыря, нередко — гнойное) — это триггер (пусковой фактор) воспалительного каскада, который затрагивает печёночную ткань из-за её анатомической близости и вызывает, даже без билиарной обструкции (т. е. без нарушения тока желчи по желчевыводящим путям), вторичное воспаление с повышением печёночных ферментов. Этот феномен называют ускользанием печёночных ферментов (они высвобождаются в кровоток из печёночных клеток).

Свой вклад в этот процесс может вносить эффект давления увеличенного в размерах желчного пузыря или расширенного общего желчного протока, а также частичная билиарная обструкция с нормальным уровнем билирубина (без желтухи). Помимо АЛТ и АСТ при ЖКБ повышается уровень фермента ГГТ (гамма-глютамилтранспептидаза).

Если ЖКБ протекает с нарушением тока желчи, то нарушается её пассаж из печени в кишечник. Желчь скапливается в печёночных клетках, печёночных канальцах, что в лабораторных показателях отражается дополнительным повышением уровня билирубина (он также вырабатывается в печени), щелочной фосфатазы (ЩФ), значительным увеличением ГГТ.  Ряд ферментов избыточно секретируют холангиоциты (клетки желчных протоков) в ответ на раздражение и повреждение. Билирубин, не имея выхода, поступает обратно в кровь и тогда мы видим желтуху, её называют механической.

Давайте уделим чуть больше внимания билирубину в другом аспекте — образовании особых пигментных камней, которые встречаются намного реже холестериновых, всего в 15 % случаев в среднем. Печень перерабатывает и выводит билирубин (продукт распада гемоглобина). Однако бывают ситуации, когда его образуется слишком много, например, при гемолитических анемиях. Билирубин может выпадать в осадок, соединяясь с кальцием. Так образуются билирубиновые (пигментные) камни. Встречаются случаи, когда именно желчная колика и пигментные камни помогают выявить анемию, а не наоборот.

Существуют особые формы ЖКБ, при которых камни располагаются в протоках. Если камень крупный, то пациент может испытывать очень сильную боль в правой верхней части живота, иногда вплоть до срочного хирургического вмешательства. При этом сама печень может увеличиваться в размерах.

Особая ситуация — синдром Мириззи, когда камень застревает в шейке желчного пузыря, вызывает воспаление и формирование свища, механически сдавливая общий печёночный проток. Печень реагирует следующим образом: развивается выраженный холестаз с очень высоким уровнем щелочной фосфатазы, ГГТ и билирубина.

Резюме

Желчнокаменная болезнь многообразна по формам и проявлениям. Но профилактика этого заболевания всегда начинается с заботы о печени, потому что именно она вырабатывает желчь и холестерин и соседствует с желчным пузырём. Здоровое питание (уменьшение количества насыщенных жиров и простых углеводов), контроль веса, физическая активность помогают поддерживать нормальный состав желчи.

При обнаружении камней в желчном пузыре важно оценить не только его состояние, но и состояние печени с исследованием основных тестов печёночной панели: сывороточных аминотрансфераз, билирубина и его фракций, ГГТ и щелочной фосфатазы. Таким образом, печень и желчнокаменная болезнь связаны как причина и следствие и здоровье одного напрямую зависит от состояния другого.

Источники:

1. Shi A, Xiao S, Wang Y, He X, Dong L, Wang Q, Lu X, Jiang J, Shi H. Metabolic abnormalities, liver enzymes increased risk of gallstones: a cross-sectional study and multivariate mendelian randomization analysis. Intern Emerg Med. 2025 Mar;20(2):501-508. doi: 10.1007/s11739-024-03838-7. Epub 2024 Dec 11. PMID: 39661221;
2. Ioannou GN. Cholelithiasis, cholecystectomy, and liver disease. Am J Gastroenterol. 2010 Jun;105(6):1364-73. doi: 10.1038/ajg.2009.737. Epub 2010 Jan 12. PMID: 20068558;
3. Болезни печени и желчевыводящих путей, под ред. В. Т. Ивашкина, Москва, Гэотар, 2006;
4. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/877_1.