Вероятнее всего, хотя бы однажды в жизни вы испытывали изжогу. Что это такое? Это ощущение жжения или дискомфорта в груди, чаще всего — за грудиной, порой доходящее до горла, которое может сопровождаться кислым или горьким привкусом во рту. Изжога появляется из-за заброса желудочного содержимого в пищевод — гастроэзофагеального рефлюкса. Кислота и желчь (забрасываться может и то, и другое) раздражают слизистую оболочку пищевода, с чем и связано появление неприятных симптомов.
Изжога может быть эпизодической, связанной с употреблением в пищу определённых продуктов, а может быть хронической, что является уже признаком заболевания. В большинстве случаев это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Что такое ГЭРБ?
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором содержимое желудка постоянно и регулярно попадает в пищевод.
Необходимо напомнить об анатомическом строении верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы. За предотвращение обратного заброса пищи из пищевода в ротоглотку, из желудка в пищевод и в дыхательные пути отвечают верхний и нижний пищеводные сфинктеры — клапаны, которые открываются и закрываются в нужное время.
Наличие рефлюкса подразумевает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, которая возникает либо из-за общей потери тонуса самого сфинктера и нарушения его перистальтики (сократительной способности), либо из-за повторяющихся, не связанных с глотанием кратковременных расслаблений, которые могут быть вызваны, например, вздутием живота.
На работоспособность желудочно-пищеводного перехода влияют угол его наклона, сокращения диафрагмы, сила тяжести (в горизонтальном положении рефлюкс более выражен). Развитию рефлюкса могут способствовать ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (состояние, при котором часть желудка попадает в грудную полость), жирная пища, кофеиносодержащие или газированные напитки, алкоголь и приём некоторых лекарственных препаратов (например, холинолитиков, антигистаминных препаратов, антидепрессантов и т. д.).
При ГЭРБ основным компонентом, вызывающим повреждение слизистой оболочки, служит рефлюксат или рефлюктат — то самое содержимое желудка, которому позволяют забрасываться в пищевод ослабленные сфинктеры. Рефлюктат состоит из кислоты, желчи, пепсина, частичек пищи, нормальной микрофлоры кишечника и способен преодолевать встроенные защитные механизмы эпителия пищевода благодаря своей активности, составу и времени воздействия на слизистую оболочку.
Помимо этого, в механизме развития заболевания играют роль особенности строения и свойств слизистой оболочки пищевода, в частности, её барьерная (защитная) функция — пищеводный клиренс, который включает секрецию желез (выработка слизи и слюны) и моторику пищевода. Если клиренс нормальный, пищевод очищается быстро. Если он нарушен, едкий рефлюксат дольше воздействует на слизистую оболочку пищевода и развивается ГЭРБ.
Также, по-видимому, определённую роль играет генетическая предрасположенность к развитию недостаточности сфинктера и, соответственно, к ГЭРБ.
Изжога — основной симптом ГЭРБ
Наиболее распространённым симптомом ГЭРБ является, как мы уже упоминали, изжога, в основе которой лежит попадание желудочного содержимого в пищевод. У пациентов с хроническим рефлюксом могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или одышка из-за попадания рефлюктата в верхние дыхательные пути. Иногда пациенты жалуются на спастическую боль, возникающую за грудиной и распространяющуюся на горло.
Также характерным симптомом ГЭРБ является срыгивание — появление во рту рефлюксной жидкости с кислым или горьким привкусом. Частое или продолжительное срыгивание может привести к кислотной эрозии эмали зубов.
Тошнота при ГЭРБ встречается редко. Однако у некоторых пациентов она частая или тяжелая и даже приводит к рвоте.
Из осложнений, развивающихся при длительном течении ГЭРБ необходимо отметить:
- эзофагит (воспаление пищевода);
- язвы;
- стриктуры (сужения) пищевода;
- пищевод Барретта — замещение нормального плоского эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода кишечным эпителием, что служит фактором риска развития аденокарциномы пищевода (рака).
Эрозивный или язвенный эзофагит может стать причиной развития одинофагии (боли при глотании) и даже пищеводного кровотечения, которое обычно протекает скрыто, но может быть и массивным. Язвы пищевода вызывают боль, которая обычно локализуется в области мечевидного отростка или верхней части грудины. Язвы заживают медленно, имеют склонность к рецидивированию и, как правило, оставляют после заживления стриктуры, осложняющие приёмы пищи.
Диагностика и лечение ГЭРБ
Диагноз ГЭРБ ставят на основании анамнеза (истории заболевания), физикального осмотра, данных эндоскопии, измерения рН содержимого пищевода (рН-метрии) и/или пищеводной манометрии. Дифференциальный диагноз включает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эозинофильный эзофагит, рак с локализацией в желудочно-кишечном тракте и ишемическую болезнь сердца.
Пациентам с типичными симптомами ГЭРБ может быть назначена пробная кислотоподавляющая терапия ингибитором протонной помпы (ИПП). Пациентам, состояние которых не улучшается, проводится дополнительное обследование.
Поскольку пищевод Барретта является предвестником злокачественного заболевания, пациентам с этим диагнозом рекомендуют каждые 3–5 лет проходить эндоскопическое обследованию.
Немедикаментозное лечение неосложнённой ГЭРБ заключается в снижении веса, ограничении приёма пищи за 4 часа до отхода ко сну и поднятии изголовья кровати примерно на 15 см. Пациентам желательно избегать жирной и обильной пищи, сильных стимуляторов кислотообразования и рефлюкса (например, кофеина, алкоголя, газированных напитков), специфических продуктов, вызывающих появление симптоматики, определённых лекарственных средств.
Медикаментозная терапия включает ингибиторы протонной помпы (подавляют выработку соляной кислоты), эпителий-протективные препараты, прокинетики, а для симптоматического лечения могут применяться антациды и алгинаты.
Для улучшения устойчивости слизистой оболочки пищевода к повреждению назначают ребамипид (Ребагит). Для координации сократимости мышц верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нормализации тонуса нижнего пищеводного сфинктера назначают прокинетики. При тяжелых формах ГЭРБ (выраженный эзофагит, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, геморрагии, стриктуры, язвы) может рассматриваться вопрос о проведении хирургического лечения (обычно лапароскопической фундоапликации).
Хороший эффект при ГЭРБ показали препараты, которые обычно используют для лечения неалкогольной жировой болезни печени — урсодезоксихолевая кислота (например, Урсосан), которая способствует выведению жира из гепатоцитов и обладает антирефлюксным действием.
Источники:
- Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207-1216. doi:10.1056/NEJMcp2114026;
- Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
- Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371. Published 2024 Jan 5. doi:10.1136/gutjnl-2023-330616;
- Guan Y, Cheng H, Zhang N, Cai Y, Zhang Q, Jiang X, Wang A, Zeng H, Jia B. The role of the esophageal and intestinal microbiome in gastroesophageal reflux disease: past, present, and future. Front Immunol. 2025 Feb 21;16:1558414. doi: 10.3389/fimmu.2025.1558414. PMID: 40061946; PMCID: PMC11885504;
- Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., Маев И.В., Ливзан М.А., Абдулганиева Д.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Гаус О.В., Дроздова Л.Ю., Ипатов П.В., Калинина А.М., Савченко Е.Д., Сененко А.Ш., Шептулина А.Ф., Шепель Р.Н. Диспансерное наблюдение пациентов с болезнями пищевода врачом терапевтом в первичном звене здравоохранения: эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, ахалазия кардии. Методические рекомендации. Первичная медико-санитарная помощь. 2024;1(2):79-104. doi: 10.15829/3034-4123-2024-32. EDN SGLBXQ.
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: