Можно ли по внешнему виду человека определить, есть у него проблемы с печенью или нет? Да, можно. Одним из самых ярких симптомов является желтуха — окрашивание кожи и слизистых в жёлтый цвет. Она сразу бросается в глаза, поскольку не встречается в норме. Нередко именно желтуха служит поводом для обращения к врачу. Давайте поговорим о том, как и почему развивается желтуха и насколько она опасна.
Как билирубин связан с появлением желтухи
Желтуха (латинское название — icterus) развивается при повышении в крови уровня билирубина, а вот причины, по которым это происходит, бывают разными. Сначала остановимся на том, что такое билирубин.
Билирубин — это желтый пигмент, который образуется при расщеплении эритроцитов (красных клеток крови) мононуклеарными фагоцитами, преимущественно — макрофагами печени и селезёнки. Функции макрофагов заключаются в удалении мёртвых или повреждённых клеток и других чужеродных частиц из крови и тканей, активации и координации иммунных реакций.
Макрофаги распознают повреждённые или отжившие свой срок эритроциты, активно их поглощают, разрушают и перерабатывают. Эритроциты в основном состоят из гемоглобина, который макрофаги расщепляют на гем и глобин. Далее гем под действием фермента гемоксигеназы расщепляется на железо (может использоваться повторно) и биливердин, который затем под действием специального фермента превращается в билирубин. Билирубин не растворим в воде, поэтому его транспортировка в печень с кровотоком осуществляется белком альбумином.
Попадая в печень, билирубин претерпевает дальнейшие изменения, становится растворимым в воде и поступает в двенадцатиперстную кишку. По мере движения по кишечнику он подвергается дальнейшим изменениям (в этом процессе принципиальную роль играет кишечная микробиота). Большая его часть выводится с калом, что придает последнему коричневый цвет.
Оставшиеся 20 % билирубина реабсорбируются (повторно всасываются) в кровь и транспортируются в печень, где некоторое количество используется для выработки желчи, а остальное поступает в почки, окисляется в уробилин и выводится с мочой, придавая ей желтый цвет.
Теперь, когда вы понимаете, как устроен метаболизм билирубина, поговорим о формах желтухи.
Разновидности желтухи
Желтуху можно условно разделить на три основные формы:
• предпечёночную;
- внутрипечёночную;
- постпечёночную.
Разберем эти типы желтух подробнее. Предпечёночная желтуха возникает, когда метаболизм билирубина нарушается до того, как он попадает в печень. Как правило, этот тип желтухи вызван проблемами, связанными с избыточным разрушением эритроцитов (гемолизом) и увеличением продукции билирубина, что приводит к повышению его концентрации в крови. Этот тип желтухи возникает, например, при гемолитической анемии.
Внутрипечёночная желтуха развивается при повреждении гепатоцитов, что приводит к разнообразным нарушениям его связывания и выведения. Гепатоциты могут быть повреждены вирусами, алкоголем, аутоиммунными процессами, некоторыми лекарствами. Хронические воспалительные процессы нередко приводят к фиброзу с риском развития цирроза печени.
Внутрипечёночная желтуха также может развиться из-за внутрипечёночного холестаза: к примеру, при первичном билиарном холангите (ПБХ) — медленно прогрессирующее аутоиммунное заболевание, при котором разрушаются мелкие желчные протоки. Развитие желтухи у таких пациентов служит плохим прогностическим фактором.
Внутрипечёночная желтуха развивается и при синдроме Жильбера — доброкачественном генетическом заболевании, при котором метаболизм билирубина в печёночных клетках замедлен. Из-за этого он не поступает в желчь с обычной скоростью, что приводит к его накоплению в крови и, как следствие, к желтухе. Уровень билирубина при этом редко превышает пятикратную норму, а другие показатели состояния печени не изменяются. Синдром Жильбера обычно не требует лечения, поскольку заболевание не прогрессирует, не вызывает нарушений в работе печени и не угрожает жизни.
Если внутрипечёночная желтуха развивается у пациента с циррозом печени, то это знак тревоги. Он говорит о присоединении печёночной недостаточности и требует особого внимания врача.
Постпечёночная желтуха (механическая) обычно появляется при нарушении оттока желчи из печени по крупным желчным протокам. Чаще всего она возникает из-за:
- наличия конкремента в общем желчном протоке;
- стриктуры (сужения) желчного протока вследствие рубцовых изменений или опухоли;
- сдавления общего желчного протокола увеличенной головкой поджелудочной железы.
У таких пациентов нередко наблюдается симптомокомплекс, который называют триадой Шарко. Он включает в себя боль в области правого подреберья, подъём температуры тела и желтуху. Температура тела поднимается из-за развития холангита (воспалительного процесса в желчных протоках) на фоне нарушенного тока желчи.
Если восстановить ток желчи по желчным протокам, то желтуха разрешится и все симптомы исчезнут. Первое назначение, которое делают больным, — это ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет увидеть расширение желчных протоков выше места сужения или блока — билиарную гипертензию. Пациентам с механической желтухой требуется незамедлительная помощь, их направляют к хирургу.
Таким образом, при появлении у пациента желтухи, врач в процессе определения причин этого состояния, а, следовательно, и определения тактики лечения, сталкивается со сложным дифференциальным диагнозом. Кроме сбора анамнеза и осмотра, методов визуализации органов брюшной полости, на помощь приходит лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика желтухи
Давайте уделим внимание лабораторным показателям, которые помогут разобраться в причине желтухи. Приведём несколько примеров.
При подозрении на предпечёночную желтуху, нужно исключить гемолитическую анемию. Соответственно, нужно обратить внимание на уровень гемоглобина, определить количество ретикулоцитов, отметить, что билирубин повышен преимущественно за счёт непрямой (неконъюгированной) фракции. Часто у таких пациентов увеличена селезёнка.
Среди дополнительных лабораторных параметров полезно исследовать уровень:
- гаптоглобина — белка, который связывается с гемоглобином и снижается при увеличении распада эритроцитов;
- лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — фермента, который высвобождается при разрушении клеток, в том числе — эритроцитов, и, соответственно, повышается при гемолитической анемии.
Большую помощь в понимании происхождения желтухи оказывает исследование фракций билирубина: непрямой (свободный или неконъюгированный) и прямой (связанный или конъюгированный). Первый ещё не претерпел метаболических изменений в гепатоцитах (клетках печени), второй уже был метаболизирован в печёночных клетках. Обе эти фракции объединены показателем под названием общий билирубин.
В норме общий билирубин состоит на 1/3 из конъюгированной фракции и на 2/3 из неконъюгированной. При предпечёночной желтухе общий билирубин повышен преимущественно за счёт неконъюгированной фракции, при печёночной желтухе — за счёт обеих примерно в равных частях, при постпечёночной — за счёт конъюгированной фракции. Если речь идёт о холестатической внутрипечёночной желтухе, то в общем билирубине будет преобладать конъюгированная форма.
Важное значение имеют и другие показатели — тесты печёночной панели. При печёночной желтухе часто повышаются АЛТ и АСТ — ферменты, которые служат маркерами воспаления. Также играет роль их соотношение. Например, у пациента с желтухой из-за алкогольной болезни печени АСТ будет выше АЛТ, а у пациента с желтухой на фоне вирусного гепатита АЛТ будет выше АСТ.
При внутрипечёночном холестазе и постпечёночной желтухе повышаются уровни ЩФ и ГГТ, эти ферменты служат лабораторными маркерами холестаза.
Лечение пациента с желтухой проводится в зависимости от заболевания, которое её вызвало.
Дополнительно необходимо упомянуть и о ложной желтухе (псевдожелтухе или каротиновой желтухе). Она связана с высоким содержанием бета-каротина (а не билирубина) в крови — каротинемией. Окрашивание кожи в этом случае, как правило, связано с питанием: ежедневным употреблением морковного сока, большим количеством мандаринов и т. п.
Ложная желтуха не требует лечения, она проходит сама при ограничении продуктов с высоким содержанием витамина А. А истинная желтуха — это серьёзный симптом и всегда требует незамедлительного обращения к врачу.
Источники:
- Gordon SC. Jaundice and cholestasis. Some common and uncommon causes. Postgrad Med. 1991 Sep 15;90(4):65-71. doi: 10.1080/00325481.1991.11701060. PMID: 1891435;
- Taylor T, Wheatley M. Jaundice in the emergency department: meeting the challenges of diagnosis and treatment. Emerg Med Pract. 2018 Apr;20(4):1-24. Epub 2018 Apr 1. PMID: 29565526;
- Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней, Учебник. 2-е издание переработанное и дополненное, Москва, Гэотар, 2023 г.;
- Gupta S, Bourke MJ, Burgess NG. Pain and pigmentation: a puzzling presentation. Gastroenterology. 2021;160(4):1034-1036. doi:10.1053/j.gastro.2020.10.027.
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: