Риски беременных с НАЖБП: как защитить себя и ребёнка?

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), также известная как метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, является одним из самых распространённых неинфекционных заболеваний печени как в мире, так и в России. Особое внимание эта проблема привлекает в контексте женщин репродуктивного возраста, поскольку заболевание может оказывать значительное влияние на течение беременности, здоровье матери и ребёнка.

Распространённость НАЖБП

Согласно крупнейшему исследованию, посвящённому НАЖБП у беременных, частота этого заболевания зависит от индекса массы тела (ИМТ) у женщин:

• при ИМТ ≥25 кг/м² распространенность НАЖБП составляет 17 %;
• при ИМТ ≥30 кг/м² — уже 20 %.

Однако до беременности у этих женщин НАЖБП была диагностирована только в 3 % случаев, что свидетельствует о недостаточной настороженности в отношении заболевания. Существует также проблема диагностики: она усложняется из-за разной чувствительности методов определения стеатоза (ультразвуковое исследование (УЗИ), индекс стеатоза печени и другие).

Несмотря на рост случаев НАЖБП у женщин в репродуктивном периоде и во время беременности, в настоящее время отсутствуют чёткие рекомендации по регулярному скринингу для этой категории пациенток. Поэтому на практике врачи применяют подходы, рекомендованные для населения в целом. Уже сейчас понятно, что в фокусе внимания должны быть женщины с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, преддиабетом, т. е. пациентки с хотя бы одним кардиометаболическим фактором риска, разработанным для диагностики НАЖБП в общей популяции.

Дополнительным фактором риска развития НАЖБП у женщин репродуктивного возраста является синдром поликистозных яичников.  Почти у половины пациенток с этим диагнозом выявляется стеатоз печени. Гестационный сахарный диабет также тесно связан с НАЖБП и служит основанием для скрининга, особенно если у женщины имеется ожирение.

Особенности диагностики НАЖБП у беременных

Для оценки фиброза печени у пациентов с НАЖБП широко используется индекс FIB-4, который включает в себя такие параметры, как возраст, уровни аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и количество тромбоцитов. Однако его точность снижена у людей молодого возраста (менее 35 лет), и это особенно важно учитывать у женщин репродуктивного возраста.

Беременность как таковая не влияет на результат FIB-4, поскольку ни сывороточные аминотрансферазы, ни тромбоциты не должны физиологически меняться при нормально протекающей беременности.

Транзиентная эластография, рекомендованная для оценки стеатоза и фиброза, также может применяться во время беременности. Однако следует учитывать, что показатели жесткости печени в такой ситуации могут быть завышены из-за усиленного портального кровотока, что требует осторожной интерпретации результатов.

Влияние НАЖБП на ребёнка

Исследования показывают, что НАЖБП у матери до беременности и во время гестационного периода (т. е. периода от зачатия до рождения) увеличивает риск развития аналогичного заболевания у ребёнка, которое может проявиться в детском, подростковом или взрослом возрасте.

Шведское исследование выявило, что дети женщин с избыточным весом или ожирением имеют повышенный риск фиброза и цирроза печени. Эти данные подчёркивают важность диетического консультирования беременных с повышенным ИМТ.

Метаболические изменения во время беременности

Беременность сопровождается ключевыми метаболическими изменениями, такими как:

• увеличение висцерального ожирения;
• липолиз;
• выработка триглицеридов;
• снижение чувствительности к инсулину.

Эти процессы поддерживаются гормонами плацентарного происхождения (эстрогенами, прогестероном, гормоном роста) и необходимы для обеспечения растущего плода питательными веществами и энергией.

Однако эти физиологические изменения могут усиливать факторы риска, способствующие прогрессированию НАЖБП. После родов метаболические процессы частично нормализуются, но ожирение и гестационный сахарный диабет увеличивают вероятность развития сахарного диабета 2-го типа и других метаболических нарушений в будущем.

Влияние НАЖБП на исход беременности

НАЖБП у беременных ассоциируется с повышенным риском следующих неблагоприятных исходов:

• развитие гестационного сахарного диабета (20–30 %);
• трёхкратное увеличение риска осложнений: преэклампсии, эклампсии и HELLP-синдрома. HELLP-синдром — это редкое акушерское осложнение, развивающееся преимущественно в третьем триместре и характеризующееся триадой признаков: гемолизом (Hemolysis), повышенным уровнем печёночных ферментов (Elevated Liver Enzymes) и тромбоцитопенией (Low Platelets). Данное состояние часто развивается на фоне преэклампсии или эклампсии, но может возникнуть и самостоятельно;
• преждевременные роды;
• низкий веса младенца при рождении;
• развитие желтухи у новорождённых;
• самопроизвольное прерыване беременности (выкидыш).

Профилактика и рекомендации

1. До беременности:
• женщинам с НАЖБП рекомендуется оценить фиброз печени и проконсультироваться с врачом для минимизации рисков;
• важно нормализовать метаболическое состояние до зачатия.
2. Во время беременности:
• контролировать прибавку в весе и соблюдать сбалансированную диету;
• провести ранний скрининг гестационного сахарного диабета;
• уделить внимание профилактике преэклампсии.
3. После родов:
• рекомендуется грудное вскармливание младенца в течение минимум 6 месяцев после родов. Это способствует улучшению микробиоты новорождённого, снижает воспаление и уменьшает риск ожирения и НАЖБП у ребёнка в будущем;
• более продолжительное грудное вскармливание снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа у матерей с гестационным сахарным диабетом.

Грудное молоко оказывает благоприятное влияние на метаболическое здоровье ребёнка. Считается, что этот феномен связан с его способностью улучшать состав кишечной микрофлоры младенца. Грудное вскармливание также связано со снижением уровня провоспалительных цитокинов, которые, как известно, способствуют развитию стеатогепатита.

Режим вскармливания также имеет значение в аспекте профилактики ожирения у детей. Считается, что получение грудного молока путём сосания, а не пассивного кормления из бутылочки, способствует формированию реакции насыщения, что приводит к раннему программированию саморегулируемого питания.

Ожирение у матери, гестационный сахарный диабет, переедание во время беременности приводят к чрезмерному воздействию липидов и глюкозы на плод, что способствует устойчивым изменениям в метаболизме младенца. На фоне генетической предрасположенности другие эпигенетические факторы, такие как употребление молочных смесей в возрасте до 6 месяцев, повышают риск развития ожирения в детском возрасте, а также НАЖБП в подростковом возрасте.

НАЖБП у беременных представляет собой сложную медицинскую проблему, которая требует повышенного внимания. Заболевание связано с риском осложнений как для матери, так и для ребёнка, но своевременная диагностика, контроль метаболического состояния и соблюдение рекомендаций врача могут значительно снизить эти риски. Грудное вскармливание, правильное питание и контроль веса играют ключевую роль в профилактике долгосрочных последствий для здоровья матери и ребёнка.

Источники:

1. Sarkar M, Kushner T. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and pregnancy. J Clin Invest. 2025 May 15;135(10):e186426. doi: 10.1172/JCI186426. PMID: 40371643; PMCID: PMC12077888;
2. Kanwal F, et al. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: update and impact of new nomenclature on the American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2024;79(5):1212–1219. doi: 10.1097/HEP.0000000000000670;
3. Sarkar M, et al. Non-alcoholic fatty liver disease in pregnancy is associated with adverse maternal and perinatal outcomes. J Hepatol. 2020;73(3):516–522. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.049.