Хронический гастрит: почему нельзя вылечить его за 2 недели?

Благодаря появлению новых препаратов и новых схем лечения гастрит больше не мучит людей всю жизнь. Он перешел в ранг потенциально излечимых заболеваний. Ранее даже считалось, что его можно вылечить за 2 недели курсом антибиотиков. Сейчас мы стремимся не только устранить причину гастрита, но и восстановить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В первую очередь для того, чтобы не допустить прогрессирования предраковых изменений в желудке.

Что такое хронический гастрит с точки зрения структурных изменений в тканях

Хронический гастрит — диагноз, который устанавливают по результатам биопсии, т. е. врач оценивает состояние «кусочков ткани» из слизистой желудка (несколько образцов из разных мест). Исходя из тяжести изменений, он констатирует, на какой «остановке» на пути к раку желудка вы находитесь, ведь гастрит признан предраковым состоянием. Образно говоря, если заражение хеликобактерной инфекцией — это посадка «на поезд», начало воспаления (гастрит) — это «первая остановка», то аденокарцинома (рак) — это «конечная станция». Основная задача гастроэнтеролога состоит в том, чтобы снять пациента с «поезда» как можно раньше.

Но не будем слишком сгущать краски: даже если с гастритом ничего не делать, «до конечной станции» доберётся только часть больных. И для них это путешествие растянется на десятилетия.

Тем не менее, с точки зрения структурных изменений, в тканях выделить можно следующие «остановки»:

• Поверхностный гастрит. Бактерия начинает разрушать защитный слой слизи. Организм отвечает воспалением. Слизистая желудка красная и отёчная, но все железы ещё не повреждены. Структурно (по результатам биопсии): желез хватает, глубина залегания в норме, есть иммунные клетки (признак воспаления);
• Хронический атрофический гастрит. Воспаление становится постоянным. Желудочные железы, которые вырабатывают соляную кислоту, начинают погибать. Затем кислотность в желудке падает (гипоацидный гастрит, с пониженной кислотностью). Структурно: железы «лысеют», расстояние между ними увеличивается;
• Кишечная метаплазия. В условиях постоянной атаки бактерий и воспаления клетки перепрограммируются, чтобы выжить: они становятся эпителиальными клетками кишечника. Структурно: появляются бокаловидные клетки (светлые «пузырьки» с секретом), которых в здоровом желудке быть не может. Ткань желудка превращается в ткань кишечника;
• Дисплазия. Делится на степени, но в целом это предрак. Уже на этой стадии врач может предложить операцию – удалить опасные участки желудка. Структурно: клетки ненормальные, они темнеют, увеличиваются, ядра огромные. Расположение клеток беспорядочное. Контроль над делением частично утерян. Тяжелая дисплазия — это уже рак;
• Аденокарцинома. Рак желудка. Злокачественные клетки вторгаются за пределы базальной мембраны. Рак становится инвазивным (прорастающим). Постепенно опухоль проникает всё глубже, даёт метастазы. Вылечить этот вид рака сложно из-за позднего обнаружения и раннего метастазирования. Для большинства пациентов болезнь остаётся неизлечимой.

По этому печальному маршруту «едет» не весь желудок целиком. Мы часто видим одну стадию в одной части желудка и совершенно другую стадию — в другом биоптате (образце слизистой). Для развития рака достаточно, чтобы по крайней мере в одном месте «поезд» доехал до конца.

Есть ли симптомы при гастрите и какие? Почему купирование симптомов не равно лечению?

Хронический гастрит без осложнений не вызывает симптомов. Это не значит, что у человека не может болеть живот на фоне гастрита. Просто боль в желудке встречается одинаково часто при гастрите и без него. То есть гастрит может быть «фоном» для боли (обнаруживается параллельно), но не причиной боли.

Что из этого следует:

• вы не можете быть уверены, что у вас нет гастрита, если желудок не болит, потому что гастрит — это «немое» заболевание. Его опасность не в симптомах, а в том, что болезнь сначала потенциально ведёт к атрофии, а затем — к раку желудка;
• если желудок болит, не факт, что есть гастрит. Если он и есть, то желудок болит не из-за гастрита;
• если желудок перестал болеть, это не значит, что лечение гастрита было успешным. А если он всё ещё болит, это не значит, что курс терапии оказался неэффективным. Мы лечим гастрит не для того, чтобы не болел желудок, а чтобы уничтожить инфекцию, заживить слизистую, не допустить развитие рака.

Таким образом, наличие или отсутствие боли в желудке не является для гастрита ни критерием диагноза, ни критерием выздоровления или неудачного лечения, ни фактором прогноза. У одного человека желудок сильно болит, а гастрита нет. У другого совершенно нет симптомов, а, по данным биопсии, врач может увидеть метаплазию, дисплазию (предрак) или даже рак желудка.

Боль в животе и гастрит — это параллельные вселенные. Они могут пересекаться, но лишь случайным образом. Одно от другого не зависит. Гастрит по симптомам не лечат и не прогнозируют.

Это не значит, что симптоматическое лечение не применяется. Просто симптоматическая терапия боли в желудке — это одно, а лечение гастрита — другое.

На чём основано лечение H. pylori? Что такое эрадикация?

Бактериальный гастрит вызван бактерией Helicobacter pylori (H. pylori). Бактерии умирают от антибиотиков. Вывод: применение антибиотиков излечивает гастрит.

Уничтожение H. pylori антибиотиками называют эрадикацией. Это основа лечения заболевания, но её недостаточно. Да и сама эта основа со временем претерпевает изменения и ужесточается. В том смысле, что схемы лечения становятся всё более «настойчивыми».

Ранее стандартная схема эрадикации предполагала курс антибиотиков невысокой продолжительности — на 10 или даже на 7 дней. Сегодня от этой практики отходят, чтобы снизить количество неудач. Терапию сразу назначают на 14 дней, это повышает процент излеченных пациентов.

H. pylori — бактерия упорная. Она прячется, выживает, формирует резистентность (устойчивость) к препаратам, поэтому гастрит лечат сразу двумя антибиотиками. К ним добавляют препарат, блокирующий выработку соляной кислоты, — ингибитор протонной помпы (ИПП). Такая терапия называется тройной. Иногда добавляют препараты висмута, и это уже квадротерапия (лечение четырьмя лекарствами).

А теперь о тенденциях последних лет. Международный консенсус «Маастрихт VI/Флорентийский» — главный мировой документ по лечению инфекции H. pylori — признал курсы антибиотиков в 7 и 10 дней недостаточно эффективными. Не то чтобы они совершенно не работали. Просто часть пациентов не излечивается.

Казалось бы, можно попробовать, а в случае неудачи пролечить человека повторно. Однако проблема состоит в том, что это дополнительное время и лекарственная нагрузка. К тому же пролечившийся человек, которого просят вернуться через две недели на обследование, по факту нередко исчезает. Он возвращается не через 2 недели, а через 10 лет и уже с раком желудка.

Поэтому схему лечения изменили: теперь антибиотикотерапия длится 14 дней, без компромиссов. Консенсус подчеркивает, что после завершения этих 2 недель лечение в целом не заканчивается. Дальше требуется восстановление желудка. Но подробнее об этом поговорим далее.

Клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) получили обновления в 2025 и 2026 годах. Четырёхкомпонентная терапия с висмутом теперь считается приоритетной и всегда 14-дневной. Цикл наблюдения за пациентом с гастритом составляет от 1,5 до 2 месяцев.

Рекомендации MAPS III (Европа) тоже обновились в 2025 году в этом направлении. Гастрит рассматривается не как острая инфекция, а как длительный процесс управления рисками. Имеется в виду риск рака желудка. Пациентам рекомендуется длительная поддерживающая терапия и контроль каждые 1–3 года, что тоже выводит гастрит из-под практики «вылечил и забыл».

Подытожим. Что изменилось за последние несколько лет:

• терапия стала дольше;
• препаратов для основного этапа терапии (эрадикации) назначают больше (всегда 4, в то время как раньше это была опция);
• после эрадикации требуется курс восстановления слизистой;
• время наблюдения за пациентом увеличивается.

Почему двух недель антибиотикотерапии недостаточно для восстановления слизистой оболочки?

Антибиотики устраняют причину гастрита — хеликобактерную инфекцию. Но слизистая остаётся поврежденной. Поэтому применяется дополнительный курс терапии для её восстановления, продолжающийся 6–8 недель. Это изменение нашло отражение в отечественных Клинических рекомендациях, где курс цитопротекторов (препараты из группы ребамипида) рекомендовано назначать пациентам с атрофическим гастритом или эрозиями слизистой оболочки. Также препараты из группы ребамипида рекомендованы японскими протоколами. В европейские рекомендации он пока не включен, но к препарату проявляют всё больший интерес и он уже рекомендован испанскими и итальянскими сообществами.

Исследование ОПЛОТ (2024) показало целесообразность использования ребамипида курсом до 6 месяцев. Слизистая заживает быстрее. Полученные данные уже учитываются в актуальных российских рекомендациях по лечению атрофического гастрита. В 2026 году опубликованы результаты ОПЛОТ-2, и теперь мы знаем, что переход от эрадикации к цитопротекции снижает риск рецидива эрозий желудка на 40–50 % в течение года.

Также для восстановления слизистой врачи могут порекомендовать диету на 1,5–2 месяца, пробиотики, пролонгированный прием ИПП или препаратов с аналогичным эффектом. Всё чаще в мире используют новые «таблетки от кислотности» из группы P-CABs (вонопразан, тегопразан). В аптеках РФ они тоже доступны. Но стоимость этих препаратов пока на порядок выше по сравнению с ИПП.

Если «обычный гастрит» после уничтожения хеликобактер пилори лечат ещё 2 месяца, то с атрофическим ситуация сложнее. Желудок восстанавливается годы. Но процесс можно ускорить. Например, то же исследование ОПЛОТ показало, что применение ребамипида через 12 месяцев уменьшает выраженность атрофии по сравнению с контрольной группой. Также улучшились показатели серологических маркеров, что говорит о реальном восстановлении желез желудка (они начали продуцировать больше секрета).

Японские исследования ребамипида (Haruma et al., Kamada et al.) показали, что при длительном приёме уменьшается выраженность атрофии желудка, снижается риск рака и даже частично регрессирует кишечная метаплазия желудка (предраковое изменение эпителия). И это при том, что кишечная метаплазия считается необратимой стадией развития патологии.

В настоящее время в РФ и Японии, а также в некоторых европейских странах ребамипид назначают длительными курсами с целью снижения риска рака желудка для тех пациентов, у кого результаты биопсии не внушают оптимизма. Препарат применяют курсами по 3 месяца, между которыми делают перерывы по 1 месяцу.

Время регенерации: сколько на самом деле нужно слизистой желудка для восстановления

Термин «восстановление» можно воспринимать по-разному. Для одних специалистов восстановление — это внешне нормальная слизистая желудка при гастроскопии. Другие считают восстановлением «хорошие» результаты биопсии.

Так что приведём этапы восстановления. Сроки примерные, ведь они зависят от тяжести гастрита:

• 4–8 недель после эрадикации. При гастроскопии слизистая перестает выглядеть ярко-красной и раздраженной. Нет «пятнистой гиперемии» (покраснения пятнами). При биопсии больше нет инфильтрации (пропитывания) слизистой воспалительными клетками;
• 6–12 месяцев. Снижается мононуклеарная инфильтрация (хроническое воспаление). Улучшается рельеф слизистой, восстанавливается нормальный сосудистый рисунок;
• 1–5 лет. Улучшаются показатели атрофии. Актуально для пациентов с атрофическим гастритом, у которых хеликобактер пилори разрушила железы желудка и повредила слизистую оболочку. Железы желудка частично восстанавливаются;
• 10 лет и более — гистологическая картина у части пациентов может стать близкой к здоровому желудку, но только если не было метаплазии (превращения желудочного эпителия в кишечный). Возможность регресса атрофического гастрита подтверждена крупными когортными исследованиями в Японии.

Таким образом, не всегда можно рассчитывать на полное восстановление слизистой. Прогноз зависит от того, как далеко зашел процесс. А далеко он мог зайти из-за большого «стажа» гастрита. Напомним, что происходит в желудке, если хеликобактерную инфекцию не лечить.

Этапы развития гастрита:

• Поверхностный бактериальный гастрит. Полностью обратим. Желудок через 2 месяца после лечения будет почти как новый, а через 6 месяцев полностью придет в норму;
• Атрофический гастрит (разрушаются железы). Возможно частичное восстановление желудка, и оно займет годы;
• Кишечная метаплазия. Эпителий желудка теперь выглядит как эпителий кишечника. Процесс необратим;
• Дисплазия (слабая Low-grade, затем тяжелая High-grade). Очевидный предрак. Может потребоваться операция.
• Аденокарцинома. Рак желудка. Путь от поверхностного гастрита до рака занимает от 15 до 30 лет.

Концепция в отношении метаплазии в последние годы пересматривается. Некоторые исследования показывают, что под влиянием ребамипида даже эта стадия частично регрессирует. Но лишь в том случае, если это полная (тонкокишечная) метаплазия. Неполная (толстокишечная) — более упорная и более опасная. Она точно не регрессирует даже на фоне лечения гастропротекторами.

Реальный алгоритм: как лечить хронический гастрит правильно

Подведём итоги. Хронический гастрит не диагностируют, не лечат, не прогнозируют по симптомам. Само по себе воспаление желудка — бессимптомное, даже если оно дошло до стадии «почти рак».

Бактериальный гастрит вызван бактерией Helicobacter pylori, которую обязательно уничтожают антибиотиками. Стандартный курс терапии по новым протоколам длится 2 недели, включает 4 препарата.

Эрадикации недостаточно, потому что после неё желудок остаётся воспалённым неделями или даже месяцами. Поэтому многие страны включили в протоколы адъювантное лечение: в основном это цитопротекторы (препараты из группы ребамипида). Возможно также назначение антисекреторных средств, пробиотиков, препаратов цинка.

Атрофический гастрит «заживает» дольше. Восстановление может быть лишь частичным. Хотя часть пациентов через 10–20 лет всё же возвращается к здоровому желудку. Ускорить заживление и повысить вероятность полного восстановления помогают гастропротекторы.

Гастрит — это не боль в животе. Это скрытая и опасная болезнь, которую диагностируют по результатам эндоскопии с биопсией желудка. Если у вас выявили гастрит, лечиться нужно своевременно, правильно, без оглядки на наличие или отсутствие симптомов. Это надёжная защита от рака желудка — болезни, которая в РФ по количеству смертей занимает 3-е место. Эффективное лечение существует. Достаточно обратиться к врачу, обследоваться и получить адекватную терапию.

Источники:

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70;
2. https://umedp.ru/articles/konsensus_maastrikht_vi_opublikovan_chto_novogo.html;
3. Бакулин И.Г., Сушилова А.Г., Жарков А.В. Эффективность ребамипида при хроническом атрофическом гастрите (результаты исследования «ОПЛОТ»). РМЖ. Медицинское обозрение. 2025;9(9):580-586. DOI: 10.32364/2587-6821-2025-9-9-6;
4. Haruma K, Ito M, Kido S, Manabe N, Kitadai Y, Sumii M, Tanaka S, Yoshihara M, Chayama K. Long-term rebamipide therapy improves Helicobacter pylori-associated chronic gastritis. Dig Dis Sci. 2002 Apr;47(4):862-7. doi: 10.1023/a:1014716822702. PMID: 11991622.