Что такое билиарный сладж в желчном пузыре и чем он опасен?

Билиарный сладж это ещё не камни, но он вызывает боль в животе, повышает риск острого панкреатита и холангита. Что делать, если в заключении после УЗИ брюшной полости написано «сладж в желчном пузыре»? Что это такое? Вызывает ли он осложнения, превращается ли в камни, нужно ли его лечить и что будет, если не лечить? Далее ответим на основные вопросы о билиарном сладже.

Что такое билиарный сладж простыми словами

Билиарный сладж — это смесь твёрдых частиц и желчи, которая образуется при выпадении в осадок растворённых в ней веществ (входят кристаллы моногидрата холестерина, билирубинат кальция и другие соли кальция).

Сладж — это первый шаг на пути к желчным камням. При этом совсем необязательно, что они образуются. Но, если всё-таки конкременты в желчном пузыре сформируются, то стартует этот процесс именно с билиарного сладжа.

Если расположить возможное содержимое желчного пузыря списком в порядке возрастания плотности и опасности, то мы можем увидеть, какое место занимает в этой иерархии сладж:

• нормальная желчь. Жидкая, текучая. Та самая, которая перемещается из желчного пузыря в кишечник и помогает переваривать жиры;
• сладж. Густая, вязкая масса, выпадающая в осадок. Как будто в жидкости развели мел;
• холестериновый микролитиаз. Это множество очень мелких или даже микроскопических камней («песок в желчном»);
• конкременты, т. е. камни. При их наличии констатируют желчнокаменную болезнь.

Конечно же, содержимое пузыря неоднородно. Оно полностью не трансформируется из желчи в сладж, а из сладжа — в камни. Внутри пузыря одновременно может существовать всё и сразу. Через него продолжает течь обычная нормальная желчь, но параллельно выпадает в осадок сладж, а в некоторых наиболее застарелых порциях сладжа начинают формироваться мелкие камешки.

Исчезнет ли сладж сам

В отличие от нормальной текучей желчи, сладж склонен застаиваться в пузыре. Он густой, и пузырю сложнее вытолкнуть его в кишечник.

Просто представьте, что ваш желчный пузырь — это бутылка. Вы постоянно пьете из неё воду, затем набираете новую, поэтому вода внутри бутылки то есть, то нет. Соответственно, бутылка то пустая, то полная, то наполненная наполовину, а вода в ней свежая.

Однако вдруг вы решаете перейти на нерастворимый молотый кофе. Завариваете прямо в бутылке, просто насыпая порошок и заливая кипятком. Теперь внутри бутылки накапливается кофейный жмых. Вы сливаете воду, но весь жмых не уходит. А после многократного повторного заваривания кофе количество жмыха может даже увеличиться.

Именно так ведет себя сладж. Он густой, полностью из желчного пузыря не вымывается, а при густой желчи продолжает накапливаться.

Таким образом, сладж исчезает, только когда исчезают факторы, провоцирующие его появление. Желчь нормального качества не превращается в билиарный сладж и камни.

Сладж и микролитиаз («песок в желчном»): в чём разница

Как мы уже сказали выше, сладж и камни — это разные стадии одного процесса. Желчь густеет, появляется сладж, затем — мелкие камешки и, наконец, они обрастают солями и превращаются в ярко выраженные камни.

Где проходит граница? Она есть. На практике большинство пациентов проходит только через процедуру УЗИ. В этом случае оценивают размер: считается, что полноценные камни — это формирования от 3 мм. Если врач видит конкременты поменьше, это микролитиаз.

При лабораторном исследовании формирования в пузыре оценивают иначе: камнями считаются образования, которые нельзя легко раздавить из-за высокой плотности. Неплотный сгусток, который под давлением превращается «в кашу», называют не камнем, а «песком». Но в современной жизни от исследования самой желчи отказались, поскольку есть другие достаточно точные методы проверки.

Таким образом, сладж — это осадок. А микролитиаз — это агрегация (склеивание) микроосадков в очень маленькие камни.

Хотя сладж может стать микролитиазом, так происходит не всегда. Почему? Потому что для этих процессов нужны разные условия. Сладж образуется из-за слишком концентрированной желчи. Микролитиаз образуется из-за дефицита фосфолипидов, которые удерживают холестерин в растворённом жидком виде.

Сладж может сразу превратиться в желчнокаменную болезнь, не проходя через стадию микролитиаза. А микролитиаз может быть самостоятельной проблемой, вызывающей осложнения, даже если крупные камни у человека не появляются.

Причины образования билиарного сладжа: почему желчь становится «густой»

Начнём с не самых частых, но весомых причин, при наличии которых сладж или даже камни появляются с очень высокой вероятностью.

Беременность. Желчный осадок формируется у 26–31 % беременных женщин, а камни — у 2–5 %. У большинства все проблемы с желчным самостоятельно исчезают в течение первого года после родов.

Резкое похудение. Быстрее всего люди худеют после бариатрических операций. В течение 6–18 месяцев желчный осадок выявляют в 13 % случаев, а желчные камни — у 26 % пациентов.

Парентеральное (внутривенное) питание. У пациентов без заболеваний гепатобилиарной системы риск появления сладжа составляет:

• 6 % – через 3 недели;
• 50 % – через 4 недели;
• 100 % – через 6 недель.

Каждому четвёртому пациенту в итоге требуется удаление желчного пузыря по причине образования камней.

Цефтриаксон. Часто применяемый антибиотик. От 25 % до 46 % пациентов, не имевших ранее симптомов, сталкиваются с образованием осадка. Сладж формируется в среднем через 9 дней лечения, но у большинства исчезает после отмены препарата. Камни образуются только при длительном курсе, например, по поводу болезни Лайма.

Октреотид. Редко применяемый препарат, в основном используется при акромегалии (избытке гормона роста). Через 1 год лечения у 67 % пациентов развивается билиарный сладж, а у 24 % — желчнокаменная болезнь.

Пересадка костного мозга. Осадок появляется уже через 3–5 дней после операции. Через 28 дней после процедуры сладж обнаруживается у 67 % реципиентов. У большинства рассасывается, но у 25 % трансформируется в желчные камни.

Пересадка сердца. После операции желчный осадок формируется у 2 %, а желчные камни — у 18 % пациентов, большинству из которых затем требуется удаление желчного пузыря.

А теперь перечислим факторы риска образования сладжа, которые не приводят к сгущению желчи с настолько высокой вероятностью, но являются очень распространёнными:

• диета для похудения;
• большие перерывы между приемами пищи;
• ожирение;
• избыток сахара в рационе;
• низкая подвижность:
• перегибы, загибы и деформации желчного пузыря;
• приём оральных контрацептивов или любых препаратов, содержащих эстрогены;
• женский пол (до наступления менопаузы);
• генетика;
• возраст 40–70 лет.

Заболевания и состояния, увеличивающие риск сладжа:

• метаболический синдром и инсулинорезистентность (преддиабет);
• сахарный диабет 2-го типа;
• цирроз печени;
• болезнь Крона и другие заболевания с поражением подвздошной кишки.

Важено: если билиарный сладж устранили препаратами, но факторы риска при этом сохранились, он с высокой вероятностью появится снова.

Перейдёт ли билиарный сладж в желчные камни

Билиарный сладж опасен по двум причинам. Первая: он не вызывает симптомов и осложнений. Вторая: он может превратиться в камни.

Варианты развития событий для пациента с обнаруженным на УЗИ сладжем:

• со временем сладж исчезнет и больше не появится — 45 % случаев;
• сладж то появляется, то исчезает, но в камни не превращается — 40 % случаев;
• сладж переходит в желчнокаменную болезнь — 15 % случаев.

Это не лотерея. Исход зависит от того, устраняете вы причины сгущения желчи или нет.

Например, если человеку со сладжем назначили препарат из группы урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан и пр.) и он его дисциплинированно принимает, то, скорее всего, через несколько месяцев от сладжа не останется и следа. Если же человеку назначили лечение, а он сказал: «Я не буду пить таблетки, потому что у меня ничего не болит», то есть риск, что через 5 лет такой пациент окажется на операционном столе. Напомним, что холецистэктомия (удаление желчного пузыря) — одна из самых часто проводимых в мире операций.

Опасен ли сладж, если камни не образуются

Сладжу не нужно превращаться в камни, чтобы ухудшить качество жизни человека, потому что он:

• провоцирует приступы боли в животе;
• повышает риск острого панкреатита;
• может спровоцировать острый холангит — воспаление желчных протоков.

Есть мнение (исследование Helen H Wang et al.), что даже у пациентов с желчнокаменной болезнью постоянная боль в животе связана не с камнями, а именно со сладжем. Сторонники этой точки зрения приводят следующие доводы:

• хроническая боль в животе у большинства пациентов проходит уже через 3 месяца приема препаратов из группы Урсосана. Камни за это время не растворяются, а боль всё равно исчезает. Почему? Потому что уходит сладж;
• у многих пациентов после дробления камней ультразвуком появляется хроническая боль в животе. И это при том, что крупных камней после этой процедуры у них больше нет. Зато есть билиарный сладж.

Также напомним, что между сладжем и камнями иногда «вклинивается» стадия микроскопических камней. Она опасна тем, что может вызывать острый панкреатит. Причин несколько. Первая – прямая блокировка сосочка (места, где сходятся желчные и панкреатические протоки) скоплениями густой желчи и мелких камней. Вторая — микротравматизация, вызывающая спазм протоков и сфинктера Одди (мышцы, которая перекрывает проход в двенадцатиперстную кишку).

О причинах острого панкреатита в целом мы знаем следующее: примерно 40 % случаев этого заболевания имеют билиарное (желчное) происхождение. Причем микролитиаз вызывает панкреатит чаще, чем полноценная желчнокаменная болезнь.

Симптомы билиарного сладжа

В 80 % случаев симптомов нет. Сладж становится случайной находкой на УЗИ.

Если симптомы есть, то в основном это приступы боли в животе, иногда очень продолжительные (до нескольких часов).

Диагностика билиарного сладжа

Сладж можно увидеть с помощью УЗИ. Но обычное УЗИ видит сладж с чувствительностью около 60 %. Это значит, что у многих пациентов сладж имеется, но ультразвук его не обнаруживает.

Существует методика тканевой гармоники (разновидность УЗИ), которая видит сладж и микролитиаз очень хорошо. Её используют не всегда, но в большинстве современных клиник этот вариант исследования входит в стандартные протоколы.

Самой высокой точностью в диагностике сладжа обладает эндоскопическое УЗИ. Чувствительность — 95 %, но это инвазивная процедура. Датчик помещают эндоскопическим методом в двенадцатиперстную кишку. Такую процедуру делают, только если действительно есть основания полагать, что у человека имеется микролитиаз, вызывающий осложнения (например, рецидивирующий панкреатит).

Также диагностировать сладж помогает прямое исследование желчи. Но сегодня эту процедуру делают крайне редко, только по строгим показаниям. Если же такие показания есть, то под поляризационным микроскопом сладж выявляют с чувствительностью до 83 %.

КТ и МРТ для диагностики сладжа не применяют. Эти методы менее точны по сравнению с продвинутыми вариантами УЗИ.

Теперь разделим процесс диагностики не по методам, а по ситуациям:

• Ситуация 1. Осложнений нет (в первую очередь — панкреатита), симптомы могут быть. Решение — УЗИ с тканевой гармоникой. Задача – проверить, является ли боль в животе последствием сладжа или она связана с другими причинами.
• Ситуация 2. Есть очевидные проблемы: частые приступы сильной боли (колики) или рецидивирующий панкреатит (подозрение на микролитиаз). Решение — трансабдоминальное («обычное») УЗИ. Если оно неинформативно, проводят эндоскопическое УЗИ с возможным забором желчи.

Если это не помогает, проводят диагностическую и одновременно лечебную процедуру по извлечению застрявших камней: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (врач через кишечник вводит инструмент прямо в протоки и восстанавливает нормальную проходимость общего желчного протока).

Лечение билиарного сладжа

Если по результатам УЗИ в пузыре обнаруживают сладж, но у пациента нет симптомов и осложнений, то тактика — выжидательно-наблюдательная. Человеку рекомендуют модификацию (изменение) образа жизни и приглашают на следующее УЗИ через 3 месяца.

Что можно предпринять для улучшения свойств желчи и устранения сладжа:

• прекращение воздействия причинных факторов: например, отмена или замена препаратов, провоцирующих появление сладжа;
• частое дробное питание;
• больше полезных жиров в рационе, меньше сахара;
• больше клетчатки (овощи, фрукты);
• постепенная нормализация веса: оптимальный темп похудения — до 0,5 кг в неделю;
• физическая активность.

Если у человека есть симптомы (чаще всего это боль в животе), сладж долго не проходит и начинают образовываться мелкие камешки, проводится медикаментозное лечение. Препараты из группы Урсосана устраняют сладж с вероятностью, близкой к 100 %. Препарат может растворить мелкие «молодые» камни, но нужна адекватная доза и регулярный длительный приём. Если в процессе лечения пациент не устраняет причины появления сладжа, то после курса терапии он возвращается с вероятностью 50 %.

В ситуации, когда сладж не устраняется медикаментозно или регулярно возвращается, используют инвазивные методы лечения. Варианты:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия — малоинвазивная операция, выполняемая изнутри кишечника. Рассечение сфинктера Одди (выходного отверстия протока) для облегчения оттока и уменьшения застоя желчи;
• холецистэктомия — удаление желчного пузыря. Окончательное решение всех проблем с соответствующим органом.

Чаще всего пузырь удаляют, если сладж и микролитиаз вызывают панкреатит, потому что без холецистэктомии риск повторного панкреатита достигает 66–75 %.

Профилактика

Для тех, у кого нет билиарного сладжа, рекомендации следующие:

• поддержание нормального веса;
• здоровое питание без избытка простых углеводов, с достаточным количеством воды и клетчатки;
• регулярная физическая активность.

По показаниям проводится медикаментозная профилактика препаратами из группы Урсосана. Эффективность такой профилактики достигает 100 %. Препараты назначают пациентам в периоды повышенного риска образования сладжа и камней (например, после бариатрических операций, на фоне приёма октреотида и других литогенных (способствующих образованию камней) препаратов).