«Дырявый кишечник»: существует ли он на самом деле и нужно ли лечение?

Синдром повышенной кишечной проницаемости, который в народе называют «дырявым кишечником», — это состояние, при котором нарушается барьерная функция слизистой оболочки. Клетки неплотно прилегают друг к другу, образуя микроскопические «щели», через которые токсины, бактерии и непереваренные частицы пищи проникают в кровоток.

В наши дни широко применяют анализы на «дырявый кишечник», а для лечения пациентам предлагают множество процедур, БАДов и специальных диет. Но нужны ли они на самом деле? Как проявляется повышенная проницаемость, к каким последствиям приводит и нужно ли её лечить? Ответим на этим вопросы с точки зрения доказательной медицины.

Кишечный барьер: строение и функции

Кишечный барьер устроен сложно, потому что он должен справляться с нелёгкой задачей — пропускать в кровь то, что организму нужно, и не пропускать то, что ему не нужно.

Упрощённо барьер можно описать как трёхуровневую защиту:

• преэпителиальный уровень. Слизь, «полезные» бактерии, а также вырабатываемые клетками кишечника бикарбонаты и антимикробные пептиды;
• эпителиальный уровень. Специализированные клетки кишечника — энтероциты. Здесь есть плотные контакты — клетки, «сшитые» друг с другом белковыми комплексами. Если контакты нарушены, в кровь проникают слишком крупные молекулы;
• постэпителиальный уровень. Это иммунная защита, кровеносные и лимфатические сосуды, кишечная нервная система.

В разговоре о плотных контактах часто упоминают белок зонулин. Это регулятор кишечной проницаемости. При повышенном зонулине плотные контакты открываются как ворота и пропускают из кишечника в кровь ненужные молекулы.

В альтернативной медицине для оценки проницаемости кишечника применяют анализы на зонулин в крови и в кале. Но они неинформативны, потому что концентрация зонулина в крови зависит от функции печени и почек, а в кале его уровень нестабилен, так как зависит от скорости транзита кишечного содержимого и состава микробиоты.

В настоящее время использование анализа на зонулин как маркера проницаемости кишечника не имеет под собой надёжной доказательной базы. Это скорее маркетинговый инструмент нутрициологии, чем диагностический инструмент гастроэнтерологии.

Что такое повышенная проницаемость кишечника и существует ли она?

Встречается мнение, что «дырявый кишечник» — это состояние, выдуманное сторонниками альтернативной медицины. Термин действительно широко используют в параллельной псевдомедицинской реальности. Но это не значит, что «дырявого кишечника» не существует. Просто синдром повышенной кишечной проницаемости дискредитировали «профессионалы», назначающие БАДы, сомнительные диеты и курсы гидроколонотерапии.

Главное, что нужно понять: дырявый кишечник реален. Но это не отдельное заболевание, а синдром. Проницаемость кишечного барьера действительно повышается на фоне многих болезней и процессов: целиакия, болезнь Крона, повреждение нестероидными противовоспалительными средствами и т. д. Однако измерить проницаемость не так просто, как, например, температуру тела.

В научных исследованиях уровень проницаемости могут зафиксировать, пусть и не со 100 % точностью. Однако в клинической медицине (в реальной врачебной практике) этого не делают, потому что используемые методики — сложные, дорогие и зачастую — инвазивные. Об этом мы ещё поговорим.

Доказанные причины повышения проницаемости кишечника

Повышенная проницаемость — состояние, которое возникает практически при любом воспалении в кишечнике. А причин для воспаления — множество:

• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК);
• кишечные инфекции;
• алкогольную и неалкогольную болезнь печени, цирроз печени;
• острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
• приём препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, ингибиторы протонной помпы, кортикостероиды);
• сахарный диабет, ожирение;
• употребление алкоголя;
• нарушение состава микрофлоры;
• синдром раздраженного кишечника (СРК);
• воздействие микропластика, бытовой химии;
• тяжелый стресс: травма, операция, критические состояния;
• дефицит витаминов А и D.

Также прослеживается связь повышенной проницаемости кишечника с болезнью Альцгеймера, Паркинсона, расстройствами аутистического спектра.

Какие признаки и симптомы указывают на «дырявый кишечник»

Специфических симптомов «дырявого кишечника» (характерных именно для этого состояния) не существует. Человек может испытывать дискомфорт или боль в животе, повышенное газообразование, вздутие, слабость, утомляемость и многие другие симптомы. Считается, что они связаны с основным заболеванием, вследствие которого развился синдром повышенной эпителиальной проницаемости. Однако «дырявый кишечник» усугубляет течение болезни, так что и симптомы в этой связи могут усиливаться.

Диагностика повышенной кишечной проницаемости

По симптомам определить или заподозрить повышенную кишечную проницаемость нельзя. Диагностические методы для оценки «дырявого кишечника» существуют в теории, но практически не применяются.

Лабораторные анализы на «дырявый кишечник»

Основной способ проверить проницаемость кишечника — это тест с лактулозой и маннитолом. Пациенту дают выпить раствор с молекулами-маркерами (сахаридами). Молекулы проходят через стенку кишечника в кровь, фильтруются почками и выводятся с мочой. Чем больше этих молекул выводится, тем выше проницаемость кишечника.

Лактулоза проходит в основном через «дыры» в повреждённом кишечнике, а маннит — через здоровые каналы. Поэтому врачи делят одно на другое, высчитывают отношение лактулозы к манниту и делают выводы о состоянии кишечника.

Результаты анализа скорее ориентировочные, чем точные. Они позволяют зафиксировать сам факт повышения проницаемости. Но определить точный уровень или динамику изменений не получится. Результаты анализа находятся в прямой зависимости от питания, уровня стресса, циркадных ритмов и прочих факторов. Общепринятого набора молекул и методики проведения теста до сих пор нет, нормы не установлены, клиническое значение теста не определено. Так что в рутинной клинической практике его не используют.

Биопсия тонкого кишечника

Биопсия — более точный, но при этом инвазивный метод оценки проницаемости. В процессе эндоскопии у пациента берут кусочек ткани тонкого кишечника. Фрагмент помещают в камеру Уссинга и затем проверяют:

• насколько легко через эту ткань проходят маркерные молекулы;
• как ткань сопротивляется прохождению веществ (трансэпителиальное сопротивление);
• какова сила тока, проходящая через ткань.

Могут использовать и другие методы: анализ белков плотных контактов, которые удерживают клетки кишечника вместе, или проверку влияния содержимого кишечника (фекальных супернатантов) на клетки в чашке Петри. Но все эти методы — научные, а не клинические.

Если вы обратитесь к врачу с жалобой на боль в животе, вам не станут делать биопсию кишечника для оценки проницаемости.

Кроме того, этот метод тоже не на 100 % точен. В камере Уссинга через ткань кишечника проходят молекулы в 10 раз крупнее тех, что могут пройти в живом организме. Не учитываются дополнительные «фильтры», такие как подслизистый слой, сосуды и нервная система кишечника, которая регулирует плотность контактов между клетками.

Эндоскопическая диагностика

Можно ли использовать крошечную видеокамеру, чтобы заглянуть внутрь тонкого кишечника и понять, насколько он проницаем? Методы уже разрабатываются. Например, конфокальная эндомикроскопия и изменение импеданса (электрического сопротивления) слизистой. Но на сегодняшний день в медицине они не применяются.

Неинформативные анализы

Совершенно неинформативны следующие анализы на проницаемость кишечника: определение зонулина в кале, секреторного иммуноглобулина А, анализы на бактериальный дисбаланс, грибки Candida и плесень.

К чему может привести повышенная проницаемость кишечника

Клиническое значение повышенной проницаемости уже определено. Исследования показывают, что длительно существующая повышенная проницаемость может привести к следующим последствиям:

• аутоиммунные болезни, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, гепатит, системная красная волчанка;
• метаболические нарушения: сахарный диабет и ожирение;
• болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона;
• повреждение печени (стеатоз, фиброз);
• хроническое вялотекущее воспаление в организме, которое считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

При этом в настоящее время нет убедительных доказательств того, что дырявый кишечник становится прямой причиной каких-либо симптомов, осложнений и заболеваний. Возможно, риск болезней всё же повышается. Но в таком случае стоит сделать оговорку: эти последствия наступают именно от существенно и длительно повышенной проницаемости, связанной с серьёзными проблемами со здоровьем (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия и другие тяжелые повреждения кишечника).

Нужно ли лечить повышенную проницаемость?

Проницаемость кишечника может быть восстановлена. В практической медицине в основном применяют препараты ребамипида (Ребагит). Они скрепляют плотные контакты, которые закрывают межклеточные пространства в кишечнике. Кроме того, ребамипид усиливает образование простагландинов, защищающих кишечник. Об этом говорится в Клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Исследуется, но всё ещё пребывает в статусе экспериментального препарат ларозаотид — первый в своем классе специфический антагонист зонулина. Другие лекарства направлены на причины проницаемости, а не на саму проницаемость.

Прочие препараты и БАДы не имеют доказанной эффективности в отношении повышенной проницаемости. Нет убедительных доказательств, что при дырявом кишечнике целесообразно использовать пробиотики, рифаксимин, цинк, глутамин, омега-3 жирные кислоты, витамин D или какие-либо растительные экстракты.

Стоит ещё раз отметить, что дырявый кишечник усугубляет течение основного заболевания, поэтому зачастую их лечат одновременно: к примеру, СРК и «дырявый кишечник», болезнь Крона и «дырявый кишечник».

Резюме

Повышенная проницаемость кишечника — это реальная проблема. Надёжных анализов, которые определяют её уровень, нет. Но существование дырявого кишечника доказано научными исследованиями.

Повышенная проницаемость усугубляет имеющиеся заболевания кишечника, поэтому врачи стараются одновременно снижать проницаемость и лечить основную болезнь.

Источники:

1. Симаненков В.И., Маев И.В., Ткачева О.Н., Алексеенко С.А., Андреев Д.Н., Бордин Д.С., Власов Т.Д., Воробьёва Н.М., Гриневич В.Б., Губонина И.В., Дробижев М.Ю., Ефремов Н.С., Каратеев А.Е., Котовская Ю.В., Кравчук Ю.А., Кривобородов Г.Г., Кульчавеня Е.В., Лила А.М., Маевская М.В., Полуэктова Е.А., Попкова Т.В., Саблин О.А., Соловьева О.И., Суворов А.Н., Тарасова Г.Н., Трухан Д.И., Федотова А.В. Синдром повышенной эпителиальной проницаемости в клинической практике. Мультидисциплинарный национальный консенсус. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(1):2758. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2758;
2. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Бурков С.Г., Калинин А.В., Ткачев А.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(6):40-54 DOI: 10.22416/1382-4376-2016-6-32-39;
3. Lacy BE, Wise JL, Cangemi DJ. Leaky Gut Syndrome: Myths and Management. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2024 Aug;20(5):264-272. PMID: 39193076; PMCID: PMC11345991;
4. Jhun J, Kwon JE, Kim SY, et al. Rebamipide ameliorates atherosclerosis by controlling lipid metabolism and inflammation. PLoS One. 2017;12(2):e0171674. doi:10.1371/journal.pone.0171674.