За последние десятилетия отношение медицины к бактерии Helicobacter pylori изменилось кардинально. Учёные прошли путь от сомнений в её существовании к признанию главным виновником гастрита, язвы и рака желудка. Если раньше эти заболевания связывали с неправильным питанием и стрессом, то теперь медики уверены в их инфекционной природе.

Бактерию официально признали главным фактором риска развития рака желудка, что коренным образом изменило тактику диагностики и лечения. Что такое Helicobacter pylori? Как она вызывает рак? И почему даже в отсутствие симптомов уничтожить её гораздо выгоднее, чем не сделать этого? На этим вопросы ответил кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог-гепатолог Сергей Вялов.

Что такое Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori (H. pylori, хеликобактер пилори) — это спиралевидная бактерия, которая способна выживать в агрессивной кислотной среде желудка. Она продуцирует фермент уреазу, который расщепляет мочевину и создает вокруг себя защитное «облако» из аммиака. Аммиак нейтрализует кислый желудочный сок, позволяя бактерии выживать и проникать глубоко в защитный слой слизистой оболочки.

H. pylori выделяет ферменты, повреждающие защитный барьер желудка, и в результате желудочный сок начинает воздействовать на ткани самого органа, вызывая воспаление. Хроническое воспаление в свою очередь может привести к раку.

Вызывает ли бактерия H. pylori рак желудка или другие заболевания?

Ежегодно во всём мире H. pylori вызывает 1 миллион новых случаев рака желудка и примерно 768 000 связанных с ним смертей. Это 3–4 место среди всех причин смерти от рака.

Примерно 50 % населения развитых стран, а также до 80 % развивающихся стран инфицированы H. pylori. Заражение обычно происходит в детстве, чему способствуют скученность проживания, отсутствие доступа к чистой воде и тесные бытовые контакты (фекально-оральный или орально-оральный пути передачи).

Далеко не у всех инфицированных людей развивается рак, но при этом инфекция H. pylori почти всегда вызывает хронический гастрит.

Ошибочно считать, что гастрит — это состояние, при котором болит живот. На самом деле гастрит преимущественно протекает бессимптомно и может быть диагностирован только по результатам эндоскопии с биопсией желудка.

Вот перечень заболеваний, для которых H. pylori является основной причиной:

хронический гастрит: простой (воспаление) и атрофический (повреждение желез желудка с нарушением выработки соляной кислоты);
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
рак желудка;
лимфома желудка;
нейроэндокринные опухоли желудка (новообразования различной степени злокачественности из клеток, продуцирующих гормоны и нейромедиаторы).

Кроме того, H. pylori повышает риск целого ряда негастроинтестинальных (не связанных с желудочно-кишечным трактом) заболеваний:

железодефицитная анемия;
хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
дефицит В12;
резистентность к инсулину и диабет 2-го типа;
метаболический синдром;
неалкогольное поражение печени;
ишемическая болезнь сердца.

H. pylori обнаруживается у 80–85 % заболевших раком желудка. Вероятно, у многих из оставшихся 15–20 % эта бактерия тоже обитала в желудке, но была уничтожена антибиотиками — целенаправленно или случайно (например, в процессе лечения ангины, пневмонии или половой инфекции).

И всё же рак желудка развивается далеко не у всех зараженных H. pylori. Почему? Вот основные объяснения этого феномена:

1. Агрессивность бактерии. Встречаются разные штаммы. Самым агрессивным считается генотип CagA, который может вырабатывать канцерогенный белок. Другие штаммы менее агрессивны и вызывают рак реже.

2. Факторы риска. Кроме H. pylori, воспаление в желудке провоцируют и поддерживают и другие факторы. В их числе:

ожирение;
алкоголь;
курение;
частое употребление красного мяса и жареных на гриле продуктов;
Занятость в угольной, металлургической или резиновой промышленности.

Защитные факторы, снижающие риск рака желудка:

употребление овощей и фруктов;
длительный прием НПВС (противовоспалительных средств), обычно по поводу хронических заболеваний суставов;
регулярные физические упражнения.

Неконтролируемые факторы риска рака желудка:

мужской пол;
пожилой возраст;
азиатский этнос;
наследственность.

Заболевания и состояния, повышающие риск рака желудка:

полипы;
аутоиммунное поражение желудка;
болезнь Менетрие;
наследственные раковые синдромы;
перенесённые операции на желудке.

3. Стаж болезни. Если человек носит в своём желудке H. pylori десятки лет, заразившись ещё в детстве, то риск рака выше по сравнению с теми, кто заразился только в пожилом возрасте.

4. Восприимчивость. У некоторых людей от рождения защитные факторы в желудке работают слабее, чем у других. При прочих равных они с большей вероятностью заболеют раком. Это индивидуальная особенность организма, которую нельзя проконтролировать.

По каким признакам можно определить, приведёт H. pylori к раку желудка или нет?

Врачам не нужно прогнозировать, приведёт H. pylori к раку или нет. Если бактерия обнаружена, её следует уничтожить.

H. pylori не безвредный микроорганизм. Можно встретить мнение, что у большинства людей H. pylori живёт мирно, как комменсал, и желудок совершенно не повреждает. Это заблуждение. Рано или поздно H. pylori вызывает по меньшей мере гастрит.

Поэтому врачи предлагают пациентам эрадикацию (уничтожение) H. pylori в 100 % случаев, если этот микроорганизм выявлен после биопсии или дыхательного теста. Независимо от наличия симптомов, эндоскопических или гистологических признаков гастрита.

Если H. pylori есть, её нужно уничтожить. Это лучшая профилактика рака и целого ряда других, более распространённых заболеваний желудка.

Лечение инфекции снижает риск рака, связанного с H. pylori?

Да. При этом нужно понимать, что рак желудка, связанный с H. pylori, это не отдельный вид рака. H. pylori является причиной большинства случаев рака желудка.

После уничтожения инфекции риск рака снижается, но не до нулевых значений, потому что H. pylori уже повредила желудок. Чем серьёзнее повреждение, тем выше риск рака. Так что даже после успешной эрадикации пациентам регулярно проводят эндоскопию, если у них обнаружены патологические предраковые изменения.

Также стоит учитывать, что есть повторный риск заражения хеликобактерной инфекцией, но он невысокий: от 0,5–2,5 % в развитых странах до 8–10 % в развивающихся странах с низким уровнем гигиены. Риск реинфекции минимален, если от хеликобактерной инфекции одновременно пролечились все члены семьи.

Кому следует пройти обследование и лечение от инфекции Helicobacter pylori?

В настоящее время в России не проводится скрининг населения на рак желудка или на Helicobacter pylori. Эндоскопию без показаний не делают.

Хеликобактер-ассоциированные состояния выявляют следующим образом:

человек обращается к терапевту или гастроэнтерологу с любыми жалобами со стороны пищеварительной системы. Врач предлагает сделать дыхательный тест или при наличии показаний назначает его как один из этапов диагностики;
человек имеет показания к эндоскопии желудка. При проведении этого исследования заодно проверяют и состояние слизистой оболочки желудка, выполняя биопсию и исследуя материал на хеликобактер пилори.

Теоретически пройти обследование нужно всем. Но это слишком дорого для государственной системы здравоохранения, поэтому анализы за счёт бюджета можно сделать исключительно при наличии показаний.

При этом любой человек по собственной инициативе может сделать дыхательный тест за счёт личных средств, а затем, в случае выявления бактерии пролечиться от хеликобактерной инфекции (под контролем врача) с целью профилактики гастрита и рака.

Эрадикация даёт 100% результат? Или инфекция уничтожается не у всех?

Эрадикация даёт близкий к 100 % результат, но есть нюансы.

Существуют разные схемы лечения. В настоящее время применяется 14-дневная схема терапии с двумя антибиотиками, ингибитором протонной помпы (ИПП) и препаратами из группы ребамипида (Ребагит). При этом резистентность (устойчивость к антибиотикам) и результаты лечения H. pylori в разных регионах значительно отличаются, поэтому приведённые ниже данные являются ориентировочными.

Ситуация примерно следующая:

первая схема терапии (первая линия) приводит к уничтожению H. pylori у 90 % пациентов, если они строго соблюдают назначенную врачом схему;
в случае неудачи вторая линия терапии (другие антибиотики) излечивает инфекцию у 90 % оставшихся. Таким образом, в нашем примере вылечились уже 99% пациентов;
оставшемуся 1 % неудачных случаев потребуется биопсия и антибиотикограмма — тестирование в лабораторных условиях, которое показывает, от каких антибиотиков погибает конкретный микроорганизм. Индивидуальная терапия третьей линии обычно оказывается успешной.

Таким образом, теоретически неудачи при попытках эрадикации H. pylori возможны, но практически успех достигается у большинства пациентов при условии соблюдения назначенной схемы.

К сожалению, именно несоблюдение схемы терапии — основная причина неудач. Поэтому результаты на практике часто отличаются от результатов клинических исследований.

В чём проблема:

человек забывает принять очередную таблетку антибактериального препарата;
человек считает, что 5, 7 или 10 дней достаточно, даже если врач назначил антибиотики на 14 дней;
человек считает, что препаратов слишком много, 1–2 лишних можно из схемы убрать, чтобы «поберечь печень» и бюджет;
человек полагает, что дозировки антибиотиков слишком высокие, потому что он прочитал в интернете, что 1000 мг амоксициллина — это перебор, хватит и 500 мг.

Также иногда вмешиваются проблемы межлекарственного взаимодействия, приёма некоторых лекарств неправильным образом относительно еды и алкоголя, неравномерные промежутки времени между приёмом препаратов и т. д.

В итоге, если пациент самостоятельно вмешивается в схему (меняет её, бросает лечение раньше времени или допускает другие погрешности), H. pylori уничтожается не полностью. Затем бактерии снова размножаются и нередко вырабатывают резистентность к антибиотикам. В будущем вылечить инфекцию становится сложнее.

Ещё одна ошибка, которую допускают пациенты, заключается в отсутствии контрольного исследования. Через несколько недель после завершения терапии нужно сделать повторный дыхательный тест, но многие больные не приходят на него, потому что у них ничего не болит.

При этом даже после идеального соблюдения правильно назначенной терапии H. pylori погибает не у всех. Поэтому отсутствие контрольного исследования — это ошибка, которая в будущем может привести к раку.

Можно ли считать эрадикацию эффективной мерой профилактики рака желудка?

Эрадикация H. pylori — это самая эффективная мера профилактики рака желудка.

Мы уже выяснили, что уничтожение H. pylori теоретически возможно почти в 100 % случаев. Но это не значит, что терапия защищает от рака с вероятностью 100 %. Почему? Потому что на момент лечения в желудке, возможно, уже произошли необратимые патологические изменения. Чем дальше они зашли, тем хуже прогноз.

Мы располагаем усреднёнными данными, на сколько процентов снижается риск рака при подавлении H. pylori. Но стоит учитывать, что эти данные неприменимы к отдельно взятому пациенту.

Дело в том, что процесс развития рака не одномоментный, а постепенный. Он длится годами и даже десятилетиями. Этот процесс описывается в литературе как каскад Корреа: переход от хронического гастрита к атрофии, затем — к кишечной метаплазии, дисплазии и в конечном счёте — к аденокарциноме (раку).

В контексте профилактики рака эрадикация является наиболее эффективной мерой на ранних ступенях. Например, если есть простой бактериальный гастрит, но ещё нет атрофического. На стадии атрофии профилактика эффективнее, чем на стадии метаплазии и так далее. Чем раньше уничтожена бактерия, тем лучше. А теперь к цифрам.

Анализ 9 контролируемых клинических исследований (около 250 тысяч человек) показал, что эрадикация H. pylori предотвращает 30 % новых случаев рака желудка у бессимптомных пациентов.

Это не означает, что лично Вы снизите свой риск именно на 30 %, если уничтожите бактерию. Это данные, полученные в обширных популяционных группах. На самом же деле в этой большой группе людей встречались самые разнообразные клинические случаи. Например, кто-то не стал лечиться антибиотиками. Кто-то лечился неправильно и не получил результата. Кто-то на момент начала терапии уже был на стадии дисплазии. Но если начать лечиться вовремя и делать это правильно, то индивидуальный риск рака снижается гораздо сильнее, чем на 30 %.

В массовой медицине ситуация выглядит так: врачам нужно пролечить антибиотиками от 667 до 1111 человек, чтобы предотвратить 1 случай рака желудка в течение 15 лет. При этом массовое назначение антибиотиков ни в одном исследовании не привело к увеличению смертности от осложнений терапии.

Поэтому во всём мире профилактическая эрадикация H. pylori признана эффективной, безопасной и экономически целесообразной. В том числе она рекомендована актуальными клиническими рекомендациями РФ по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у взрослых.

Вывод: как защититься от рака желудка

Для защиты от рака желудка нужны два исследования:

1. Дыхательный тест на хеликобактер пилори

Суть: Вы дышите в трубку, аппарат сразу выдаёт ответ, есть в желудке бактерия или нет.

Зачем: Дыхательный тест настолько точный, что по его результатам можно назначать терапию бактериальной инфекции, а также констатировать излеченность после курса терапии.

2. Эндоскопия желудка с биопсией

Суть: Вы глотаете трубку с видеокамерой, с помощью которой врач осматривает слизистую и берёт образцы тканей щипцами из пяти участков.

Зачем: Определяется не только хеликобактер пилори, но и стадия каскада Корреа. То есть врач видит, есть ли гастрит, атрофия, кишечная метаплазия или дисплазия.

Кому: Людям старше 40 лет в регионах с высокой распространённостью рака желудка или при наличии факторов риска.

Клиническое значение у бессимптомных пациентов: эндоскопия, помимо проверки на хеликобактер, поможет определить тактику дальнейшего наблюдения. Например, если выявлен предрак, то повторная эндоскопия будет проводиться 1 раз в полгода. В итоге рак желудка удастся обнаружить вовремя и вылечить на ранней стадии.

Helicobacter pylori действительно является основной причиной рака желудка. Вовремя уничтожив эту бактерию, можно предотвратить атрофический гастрит, язвенную болезнь, рак желудка и несколько более редких видов опухолей.

Если Helicobacter pylori успела вызвать патологические изменения к моменту начала эрадикации, то после лечения риск рака остаётся повышенным и пациентам потребуется наблюдение. Частота эндоскопии определяется индивидуально, по результатам биопсии.

Не забывайте и о других профилактических мерах снижения риска рака желудка: физическая активность, поддержание нормального веса, достаточное количество овощей и фруктов в рационе, отказ от курения и уменьшение потребления алкоголя. Перечисленные меры снижают вероятность и других видов рака, а также сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и десятков других болезней.

Источники:

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70;
Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, Gasbarrini A, Hunt RH, Leja M, O'Morain C, Rugge M, Suerbaum S, Tilg H, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925;
Wroblewski LE, Peek RM Jr, Wilson KT. Helicobacter pylori and gastric cancer: factors that modulate disease risk. Clin Microbiol Rev. 2010 Oct;23(4):713-39. doi: 10.1128/CMR.00011-10. PMID: 20930071; PMCID: PMC2952980;
Association Between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.01.028.