Кислотный и желчный рефлюкс — понятия, которые постоянно фигурируют в теме борьбы с изжогой, отрыжкой и болью в животе. Что такое рефлюкс? Чем кислотный отличается от желчного? Оба состояния неприятны, приводят к повреждению органов и нередко становятся причиной онкологических заболеваний. Рассуждаем об основных причинах, симптомах и отличиях кислотного и желчного рефлюкса, а также рассказываем об общих принципах лечения, которые защищают от опасных последствий.

Желчный и кислотный рефлюкс: что это такое простыми словами

Рефлюкс — это обратный заброс некоего вещества в противоположном естественному движению направлении. Рефлюктат — то вещество, которое забрасывается. Желудочно-кишечный тракт устроен таким образом, чтобы всё, что поступает через ротовую полость, двигалось по направлению к прямой кишке. Без остановок и тем более без возвратов в обратную сторону. Если что-то возвращается, это рефлюкс:

кислотный: кислое содержимое возвращается из желудка в пищевод, глотку, ротовую полость, гортань;
желчный: желчь поступает из двенадцатиперстной кишки в желудок, может также доходить до пищевода, глотки, ротовой полости.

Постоянный рефлюкс может вызывать симптомы и осложнения, потому что расположенные выше органы ЖКТ не готовы к контакту с агрессивными веществами.

Ключевое отличие — химический состав «агрессора»

Формулировки «кислотный» и «желчный рефлюкс» используют в разговорной речи. Медицинские термины звучат иначе и напрямую связаны с названиями органов желудочно-кишечного тракта:

гастроэзофагеальный рефлюкс — кислотный, желудочно-пищеводный;
дуоденогастральный — желчный, двенадцатиперстно-желудочный;
дуоденогастроэзофагеальный — смешанный желчно-кислотный. В этом случае содержимое кишечника поднимается вверх «на два этажа»: из двенадцатиперстной кишки в пищевод.

Главное не факт заброса содержимого, а состав рефлюктата. Он определяет, насколько сильно рефлюкс повреждает слизистую оболочку расположенного выше органа. И главная причина такого повреждения состоит в том, что «принимающий» орган (пищевод, глотка, гортань, ротовая полость) не предназначен для того, чтобы хранить кислоту или желчь. Его стенки не имеют встроенной, запрограммированной природой защиты.

Кислоту нормально переносит желудок, а пищевод не может от неё защищаться и получает «ожог». Желчь нормально переносит двенадцатиперстная кишка, а желудок не может ей противостоять. Его стенки повреждаются, потому что желчные кислоты работают как детергенты: они растворяют защитный слой слизи и фосфолипидов, вырабатываемый клетками желудка, и обнажают эпителий.

Как и из-за чего кислота и желчь попадают в пищевод?

Самый частый в мире рефлюкс — кислотный. Но при этом стоит понимать разницу между рефлюксом эпизодическим и постоянным. Второй вариант более опасный, его мы знаем под названием гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Если вы пострадали от изжоги один раз после застолья, это неприятно, но для здоровья не опасно. Если изжога присутствует постоянно, даже без других выраженных симптомов, это чревато последствиями: рубцы пищевода, его стриктуры (сужения), эрозии, язвы, повышенный риск рака.

Почему случается эпизодический рефлюкс? Обычно к нему приводит одна из двух причин или их сочетание:

мышца, которая удерживает закрытым проход из пищевода в желудок, расслабилась, и между органами появился просвет;
давление в желудке настолько сильно повысилось, что кислота устремилась вверх, «продавливая» сопротивление защитного клапана (сфинктера пищевода).

А теперь от механизмов к причинам. Что может привести к эпизодическому кислотному рефлюксу:

переедание;
алкоголь;
тугие ремни, корсеты;
подъем тяжестей, особенно после еды;
упражнения для мышц живота;
работа в огороде (сильный наклон);
психологический стресс;
прием препаратов, влияющих на желудочную моторику.

Куда опаснее постоянный рефлюкс. Он возникает из-за постоянно повышенного внутрибрюшного давления и/или расслабления желудочно-пищеводного сфинктера. Причины и факторы риска ГЭРБ:

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
беременность;
ожирение;
хронический кашель;
хронический запор.

Этот список можно дополнить наследственностью, приёмом лекарств, курением и другими факторами, влияющими на моторику (подвижность) ЖКТ.

Перейдём к желчному рефлюксу. Ситуации с забросом желчи в желудок можно разделить на три группы:

микрорефлюкс — происходит у всех. Небольшое количество желчи попадает в желудок, чаще всего по ночам. Это не вызывает проблем. Количество желчных кислот ничтожно мало и не повреждает слизистую;
значительный по объёму, но не опасный рефлюкс — распространённость в популяции 15–20 %. У людей в желудке обнаруживается желчь, но при этом их желудок не поврежден, а симптомы отсутствуют;
клинически значимый желчный рефлюкс — вызывает симптомы (боль в животе, горечь во рту, некупируемая изжога) и/или осложнения. Чаще всего появляется после операций на желудке и после удаления желчного пузыря. Встречается и у не оперированных пациентов.

Далее говорим только о патологическом, постоянном рефлюксе желчи, который опасен для желудка. Его причины:

перенесённая операция — физическое повреждение сфинктера. Это мышца, которая удерживает просвет между желудком и двенадцатиперстной кишкой закрытым. Сфинктер должен расслабляться (открываться), только чтобы пропустить содержимое вниз, а затем опять закрывать проход. Если сфинктер физически поврежден, сдавлен, смещён, то желчь постоянно поступает в желудок.
гормональный дисбаланс — нарушение выработки гастрина, холецистокинина, секретина, мотилина. Наиболее разрушительно отсутствие нормального пикового уровня мотилина, что приводит к сбоям в работе мышечного аппарата желудка.
нарушения моторики — мышцы органов ЖКТ неправильно сокращаются.

Факторы риска постоянного желчного рефлюкса:

женский пол;
молодой и пожилой возраст;
высокий рост и худощавое телосложение (вероятно, из-за низкого положения желудка);
курение, сладости, алкоголь (нарушают моторику);
диабет и неврологические болезни (нарушается иннервация желудка);
желчнокаменная болезнь и дискинезия (из-за увеличения количества желчи в двенадцатиперстной кишке).

Бактерия Helicobacter pylori не влияет на сам желчный рефлюкс, но усиливает повреждение желудка у пациентов с уже существующим рефлюксом. Поэтому при забросе желчи рекомендовано уничтожение Helicobacter pylori (эрадикационная терапия).

Как по симптомам отличить кислотный рефлюкс от желчного?

Самостоятельно определить у себя кислотный рефлюкс в большинстве случаев возможно, в то время как желчный рефлюкс уникальных отличительных симптомов не имеет.

Симптомы кислотного рефлюкса:

изжога (жжение за грудиной) — самый частый симптом;
отрыжка кислым;
регургитация (возвращение еды из желудка в рот).

Другие проявления: ком в горле, затруднённое глотание, болезненное глотание, кашель в положении лёжа, слюноотделение.

Желчный рефлюкс обычно обнаруживается у пациентов, которые обратились с жалобами на боль в животе, дискомфорт, тяжесть, тошноту, горечь во рту, плохой аппетит и изжогу.

Единственным уникальным симптомом можно назвать рвоту желчью, но этот симптом встречается редко. Понять, что в рвотных массах есть желчь, можно по таким признакам:

сильная горечь;
горчичный, жёлтый или зелёный цвет;
появление горечи и характерного окраса в конце приступа многократной рвоты.

При этом однократная рвота желчью может быть связана с самыми разнообразными причинами (например, с пищевым отравлением) и говорит лишь об эпизоде заброса желчи, но не свидетельствует о том, что заброс дуоденального содержимого в желудок происходит постоянно и имеет клиническое значение (опасен ли он для пациента).

Не является полностью уникальным и такой симптом, как горечь во рту. Действительно, если желчь доберётся из двенадцатиперстной кишки до самой ротовой полости, во рту будет горько. Но стоит учитывать, что горечь часто появляется и при кислотном рефлюксе. Например, если человек принимает горькие таблетки, то последующий рефлюкс из желудка сопровождается горечью даже без присутствия желчи.

Если же желчь попадает в желудок, но при этом не достигает пищевода и ротовой полости, то симптомы отсутствуют или они такие же, как при десятках других заболеваний ЖКТ (боль в животе, тяжесть, дискомфорт). А бессимптомный билиарный рефлюкс не менее опасен, чем тот, который вызывает боль в животе.

Чем угрожают состояния по отдельности?

Регулярный кислотный рефлюкс несет в себе угрозу следующих осложнений со стороны пищевода:

рефлюкс-эзофагита — воспаления пищевода, проявляющегося болью, жжением;
эрозий и язв — поверхностных или глубоких дефектов слизистой;
рубцов и сужения пищевода – язвы заживают с образованием выступающих в просвет пищевода рубцов;
кровотечения — если язва расположена в области крупного сосуда;
пищевода Барретта (предрак) и рака пищевода — именно тяжелая ГЭРБ вызывает большинство случаев рака, который плохо поддаётся лечению.

Желчный рефлюкс вызывает боль в животе, повреждает слизистую желудка, провоцирует развитие хронического гастрита. Даже если гастрит протекает без симптомов, спустя годы возможно необратимое повреждение желез желудка, снижение кислотности, нарушение пищеварения, затем — предраковые изменения и рак желудка.

Желчь может повредить желудок и довести ситуацию до рака даже без участия Helicobacter pylori. Если же эта бактерия объединяет с желчью свои усилия по разрушению желудка, процесс прогрессирует ещё быстрее.

Смешанный рефлюкс: как часто встречается? Чем опасен?

По меньшей мере у 10 % людей с кислотным рефлюксом обнаруживается также заброс желчи в желудок и пищевод. И это самые тяжелые пациенты, у которых:

изжога не устраняется стандартным лечением (противокислотными средствами);
часто развиваются осложнения;
сильно повышается риск предраковых состояний и рака.

Именно смешанный, а не изолированный рефлюкс вызывает большинство случаев пищевода Барретта и рака пищевода.

Диагностика рефлюкса

Для диагностики кислотного рефлюкса используют метод под названием суточная рН-метрия. В пищевод на сутки помещают тонкий зонд с несколькими датчиками. В последующем врач использует информацию с этих датчиков, чтобы сделать выводы о кислотности в вашем пищеводе.

Однократное измерение рН во время гастроскопии не имеет никакого клинического смысла. Диагностировать ГЭРБ помогает только измерение рН в течение суток, когда вы ведёте обычную жизнь, а не сидите в кабинете врача с трубкой во рту.

А вот желчный рефлюкс вообще нельзя надёжно диагностировать. Факт наличия или отсутствия желчи в желудке практически ни о чём не говорит. Если желчь есть, вполне вероятно, что она появилась из-за рвотных позывов во время гастроскопии. Если желчи нет, возможно, врач не поймал момент заброса. А едва пациент уйдет домой, как желчь снова начнёт проникать из двенадцатиперстной кишки в желудок.

Стандартным исследованием считается суточная импеданс-pH-метрия (выявление слабощелочного рефлюкса), но она тоже недостаточно специфична и не определяет, что при рефлюксе забрасывается именно желчь. Также существует фиброоптическая спектрофотометрия, определяющая билирубин, но это всё ещё экспериментальная и очень дорогая методика, которая в рутинной гастроэнтерологической практике не применяется.

Поэтому в основном диагностика желчного рефлюкса сводится к поиску последствий. Врач-эндоскопист берёт фрагменты слизистой желудка и отдаёт на исследование патоморфологу. Если желчь вызвала билиарный (химический) гастрит, то при морфологическом исследовании специалист заметит характерные признаки повреждения. Но даже они не являются полностью специфическими.

Таким образом, до сих пор не существует методов, точно подтверждающих или исключающих наличие желчного рефлюкса, а также определяющих степень его участия в повреждении желудка. Врач может лишь подозревать, что такой рефлюкс есть и что именно он привёл к проблемам в желудке.

В условиях отсутствия точных методов диагностики желчного рефлюкса врачи нередко прибегают к пробному лечению. Например, назначают урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) для улучшения состава желчи и через несколько месяцев проверяют, уменьшились ли симптомы и улучшились ли результаты эндоскопии/биопсии желудка.

Лечение кислотного и желчного рефлюкса

Задачи лечения при обоих видах рефлюкса состоят в следующем:

уменьшить сам рефлюкс, если это возможно;
сделать забрасываемое содержимое (рефлюктат) менее агрессивным, чтобы при сохранении рефлюкса слизистая оболочка не повреждалась;
повысить устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам;
убрать другие факторы, которые усугубляют повреждение слизистой;
уменьшить беспокоящие пациента симптомы.

Уменьшить рефлюкс возможно с помощью лекарственных препаратов и изменения образа жизни. Что помогает лучше, зависит от причины заброса. Например, может работать:

психотерапия и повышение стрессоустойчивости;
похудение (если вес избыточный);
отказ от тяжелых физических нагрузок (подъёма тяжестей);
сон с приподнятым головным концом кровати, сон на левом боку;
последний прием пищи за 3 и более часов до сна;
исключение триггерных продуктов, от которых у человека бывает изжога или горечь во рту;
отказ от тесной одежды, сдавливающей живот;
отказ от работы с сильным наклоном тела.

Уменьшить рефлюкс часто помогают препараты для улучшения моторики ЖКТ (прокинетики). Заодно они снижают тошноту и ощущение «застоя» в желудке.

Чтобы содержимое рефлюктата стало менее агрессивным, пациентам назначают постоянный прием средств, блокирующих секрецию соляной кислоты (препараты из группы ингибиторов протонной помпы), и/или препаратов, улучшающих состав желчи (препараты из группы Урсосана). Эти лекарства принимают месяцами или даже годами, если проблема хроническая и со временем не уходит.

Для повышения устойчивости слизистой оболочки может потребоваться прием гастропротекторов (препараты из группы Ребагита).

Устранение дополнительных повреждающих факторов помогает сохранить слизистую в условиях постоянного воздействия рефлюкса. Например, врач может отменить/снизить дозы токсичных для желудка лекарств или назначить терапию хеликобактерной инфекции.

Симптоматическое лечение — это дополнительная терапия, которая повышает качество жизни. Например, врач может назначить средства от тошноты, от спазма, от изжоги (антациды) или от других симптомов, на которые жалуется пациент.

Заключение

Желчный и кислотный рефлюкс — опасные состояния, которые вызывают гастрит, эзофагит, а в запущенных случаях приводят к раку пищевода и желудка. Повышенную угрозу представляет сочетание двух рефлюксов. При наличии регулярных симптомов (изжога, горечь во рту, боль в животе) не стоит пускать ситуацию на самотёк. Лучше решить проблему вовремя или взять её под контроль, чтобы защитить пищевод и желудок.

Источники:

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В., Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Лапина Т.Л., Параскевова А.В., Андреев Д.Н., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Зайратьянц О.В., Зольникова О.Ю., Дронова О.Б., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Кучерявый Ю.А., Маммаев С.Н., Осипенко М.Ф., Пирогов С.С., Полуэктова Е.А., Румянцева Д.Е., Сайфутдинов Р.Г., Сторонова О.А., Успенский Ю.П., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):111–135. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-34-5-111-135;
Shaqran TM, Ismaeel MM, Alnuaman AA, Al Ahmad FA, Albalawi GA, Almubarak JN, AlHarbi RS, Alaqidi RS, AlAli YA, Alfawaz KS, Daghriri AA. Epidemiology, Causes, and Management of Gastro-esophageal Reflux Disease: A Systematic Review. Cureus. 2023 Oct 21;15(10):e47420. doi: 10.7759/cureus.47420. PMID: 38022211; PMCID: PMC10658748;
Clarrett DM, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Mo Med. 2018 May-Jun;115(3):214-218. PMID: 30228725; PMCID: PMC6140167;
Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022 Jan 1;117(1):27-56. doi: 10.14309/ajg.0000000000001538. PMID: 34807007; PMCID: PMC8754510.