Дивертикул пищевода — это слепое выпячивание его стенки, своего рода «мешок» из слизистой оболочки, проникающей между разошедшимися волокнами гладких мышц. В 80% случаев дивертикул образуется в области перехода задней стенки глотки в пищевод1. Большая часть пациентов — мужчины старше 55 лет.
Классификация дивертикулов пищевода
По причинам появления:
- пульсионные — возникают из-за повышенного внутрипищеводного давления, которое и провоцирует выпячивание участка стенки;
- тракционные — появляются на фоне длительного воспаления, на месте которого формируется рубцовая ткань, стягивающая стенку пищевода вокруг дивертикула.
По расположению:
- Глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, Ценкеровские): образуются на задней стенке глотки в области ее соединения с пищеводом. Возникают на фоне повышенного давления внутри пищевода;
- Бифуркационные (парабронхиальные): располагаются в области раздвоения (бифуркации) трахеи на два главных бронха. Обычно становятся следствием хронического воспаления в этой области грудной клетки (бронхиты, плевриты, перикардит);
- Наддиафрагмальные (эпифренальные) — обычно являются следствием повышенного внутрипищеводного давления.
Причины возникновения
Как очевидно из классификации, причины возникновения дивертикулов разнятся в зависимости от того, где расположено выпячивание.
Глоточно-пищеводные дивертикулы обычно возникают, когда сочетается врожденная слабость соединительнотканного аппарата, мышц глотки и неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера — мышечного кольца на границе глотки и пищевода. Чаще всего верхний пищеводный сфинктер не может полностью раскрыться из-за рубцовых изменений на фоне хронического воспаления (например, при ГЭРБ, когда в пищевод регулярно забрасывается кислое содержимое желудка). Из-за этого во время глотания резко поднимается давление на данном участке пищевода, что и приводит к появлению дивертикула.
Бифуркационные дивертикулы довольно редки. Как уже было упомянуто, обычно они появляются на фоне постоянного воспаления соседних органов. Вплоть до участка бифуркации трахея и пищевод плотно прилегают друг к другу, далее непосредственно перед пищеводом находится левое предсердие, поэтому любые хронические воспаления в этой области грудной клетки отражаются и на пищеводе.
Наддиафрагмальные дивертикулы обычно появляются из-за нарушения проходимости нижнего пищеводного сфинктера, отделяющего пищевод от желудка. Причиной могут стать рубцовые изменения этой области либо нейрогенная неспособность сфинктера к расслаблению (ахалазия кардии).
Симптомы дивертикула пищевода
Выраженность проявлений зависит от расположения дивертикула и его размера.
Самые «яркие» в клиническом смысле обычно глоточно-пищеводные дивертикулы. Пациенты жалуются на дурной запах изо рта, постоянное ощущение избытка слизи в глотке, регургитацию застоявшейся пищи (возврат непереваренной пищи и слизи в полость рта). Обычно это происходит во время сильного наклона вперед («симптом шнурков») или во время сна («симптом мокрой подушки»). С ростом дивертикула появляются нарушения глотания, тошнота. Если дивертикул сдавливает трахею, появляются затруднения в дыхании, при сдавлении возвратного гортанного нерва появляется осиплость голоса, яремной вены — затрудняется отток крови от головы и шеи, что проявляется синюшностью лица и сильными головными болями.
Дивертикулы средней и нижней части пищевода довольно долго не проявляются какими-либо симптомами. После того, как диаметр дивертикула увеличивается до 2 см и больше, появляются дисфагия и регургитация. Бифуркационные дивертикулы часто проявляются болью за грудиной, которая может имитировать приступы стенокардии (но не связана с физической нагрузкой), либо болями в спине, из-за которых пациента могут долго и безуспешно лечить от остеохондроза. Наддиафрагмальные дивертикулы также нередко проявляются болями и тяжестью за грудиной сразу после еды.
Диагностика дивертикула пищевода
Рентгенография пищевода с контрастом — основной метод диагностики дивертикулов пищевода. Пациенту дают выпить бариевую взвесь, непрозрачную для рентгеновских лучей, и делают серию снимков. Это позволяет увидеть контуры пищевода и, собственно, дивертикул.
Эзофагоскопия при подозрении на дивертикул применяется с крайней осторожностью, чтобы не вызвать перфорацию (разрыв) дивертикула. Она позволяет оценить состояние слизистой оболочки в области выпячивания, наличие эрозий, язв и других патологических изменений.
Эзофагеальная манометрия — измерение давления в пищеводе – позволяет изучить моторику органа. В ситуациях, когда клинические проявления дивертикула сходны с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, назначают ЭКГ и холтер-мониторирование (суточный мониторинг ЭКГ).
Лечение дивертикула пищевода
Небольшие дивертикулы лечат консервативно. Пациенту рекомендуют диету Стол №1: пища должна быть мягкой, полужидкой и жидкой консистенции, термически и химически щадящей желудочно-кишечный тракт. Есть нужно 4–5 раз в день, понемногу, последний прием пищи за 4 часа до сна. После еды обязательно выпить стакан чистой воды, наклонившись в сторону дивертикула, чтобы «промыть» его.
Для нормализации моторики пищевода и всего ЖКТ рекомендуют прокинетики (итомед). При наличии эрозий или язв в области дивертикула рекомендуют гастропротекторы, восстанавливающие слизистую оболочку (ребамипид).
Крупные дивертикулы, сдавливающие соседние органы, удаляют хирургически, в том числе эндоскопическими методами.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания в целом благоприятный: после хирургического удаления дивертикула заболевание, как правило, не рецидивирует. Осложнения — дивертикулит, кровотечение, перфорация — могут быть опасны для жизни, поэтому пациенту с дивертикулом пищевода нужно тщательно соблюдать рекомендации по питанию и образу жизни и регулярно обследоваться у гастроэнтеролога.
Для профилактики дивертикулов пищевода нужно вовремя лечить заболевания, которые могут способствовать их появлению.
[1] Маев И. В., Дичева Д. Т., Андреев Д. Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта: учеб.-метод. пособие для врачей. Москва, 2015.
.png)
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: