Болезнь Вильсона-Коновалова или гепатоцеребральная дистрофия — это редкое генетически обусловленное заболевание, при котором нарушается обмен меди и в организме формируются её отложения (преимущественно в печени и центральной нервной системе).
Считается, что скрытые носители гена болезни — примерно 1% людей на Земле1. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть для того, чтобы она проявилась, нужно получить дефектный ген от каждого из родителей. Именно поэтому патология встречается очень редко — в среднем 1 случай на 25 тысяч населения. Родители пациента, как правило, не знают о носительстве гена болезни. Заболевание чаще встречается в странах, где разрешены родственные браки. На сегодня известно более 200 вариантов мутаций гена, приводящих к развитию болезни Вильсона-Коновалова2.
Причины возникновения
Из-за дефекта гена нарушается синтез белков, осуществляющих функцию транспорта меди. В норме медь, попадающую в организм с продуктами питания, обезвреживают печеночные клетки. Дальше она выводится в желчь и покидает организм естественным путем. При болезни Вильсона-Коновалова этот механизм нарушается. На первом этапе развития медь накапливается в гепатоцитах (клетках печени), вызывая токсический гепатит.
Потом в крови появляется излишек меди: он провоцирует разрушение эритроцитов — гемолитическую анемию. Далее металл начинает откладываться в остальных органах — мозге, роговице. Наконец, из-за отравления мозга медью появляются неврологические нарушения.
Классификация и симптомы болезни Вильсона-Коновалова
В России принята классификация заболевания по клиническим формам:
- брюшная форма — преобладает поражение печени. Первые симптомы брюшной формы обычно появляются в 7–12 лет.
- аритмогиперкинетическая форма — повышенный тонус мышц, судороги, нарушения глотания и речи, снижение интеллекта, психические нарушения. Аритмогиперкинетическая форма, как правило, проявляется в возрасте от 7 до 15 лет.
- дрожательно-ригидная форма. Считается относительно доброкачественной. Преобладает тремор конечностей, ригидность мышц. Выраженность проявлений со стороны внутренних органов и психических нарушений варьирует. Дебют дрожательно-ригидной формы обычно происходит в возрасте от 15 до 25 лет.
- дрожательная форма. Считается одной из самых благоприятных. Тонус мышц не изменен. Выраженное дрожание конечностей. Интеллект сохранен, проявления со стороны внутренних органов минимальны. Дрожательная форма может проявиться в 20-30 и даже 50 лет.
- экстрапирамидно-корковая форма. Преобладают двигательные и психические нарушения: центральные парезы, эпиприступы, быстрое снижение интеллекта и психиатрические проявления.
Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего ее дебют приходится на 11–25 лет. Чем позже появляются симптомы, тем медленней развивается заболевание. Описанные в литературе формы редко встречаются «в чистом» виде. Как правило, отмечаются симптомы со стороны практически всех органов и систем.
Со стороны печени болезнь Вильсона-Коновалова обычно проявляется в виде острого или хронического гепатита с исходом в цирроз печени и портальную гипертензию:
- желтуха;
- повышение температуры;
- тошнота, рвота;
- боль и тяжесть в правом подреберье;
- увеличение печени;
- на поздних стадиях — отеки, асцит, кровотечения (проявления цирроза).
Со стороны нервной системы отмечаются:
- тремор (дрожание) конечностей;
- нарушения походки;
- повышенное слюноотделение;
- маскообразное лицо;
- эпилептические приступы;
- ригидность («застывание») мышц — больные нередко замирают в самых причудливых позах.
Со стороны психики:
- аффективные вспышки;
- снижение интеллекта;
- изменения личности, «дурашливость»;
- галлюцинации, психозы.
Со стороны системы крови:
- гемолиз (распад эритроцитов);
- анемия;
- тромбоцитопения;
- нарушения свертываемости крови.
Со стороны почек:
- повышение уровня креатинина крови;
- отеки;
- микрогематурия (скрытая кровь в моче);
- протеинурия;
- нефролитиаз (камни).
Со стороны эндокринной системы:
- задержка полового созревания;
- гинекомастия;
- гирсутизм;
- ожирение;
- аменорея;
- спонтанные аборты.
Таким образом, клиническая картина складывается сложная и крайне разнообразная, что значительно затрудняет диагностику заболевания.
Диагностика болезни
Нередко болезнь Вильсона-Коновалова диагностируется только на стадии выраженного цирроза. Это связано со сложностями диагностики. Скрининговый тест на заболевание — снижение церулоплазмина в сыворотке крови — может дать как ложноположительные (при циррозе печени другого происхождения, нефротическом синдроме, белковом голодании, мальадсорбции), так и ложноотрицательные (при активном воспалении в печени, приеме гормональных контрацептивов, во время беременности, при рассеянном склерозе) результаты.
Диагностически значимым может быть небольшое снижение количества меди в сыворотке крови и многократное превышение ее нормального количества в моче (более 100 мкг/сут при норме до 40 мкг/сут), но при бессимптомном течении заболевания и эти показатели могут оставаться в пределах нормы.
Поэтому в сомнительных случаях проводят биопсию печени и генетический анализ на наличие дефектного гена.
Традиционные клинические и биохимические анализы крови, как правило, не показательны: возможны анемия, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ и билирубина, снижение альбуминов и протромбинового индекса. Но все эти признаки характерны для большинства заболеваний печени, а не только для болезни Вильсона-Коновалова.
Лечение болезни Вильсона-Коновалова
Рекомендуется вариант диеты №5 с низким содержанием меди. Пить необходимо только дистиллированную воду.
Для детоксикации назначают препарат, связывающий тяжелые металлы, в том числе медь (D-пеницилламин или триентин). В первые недели терапии состояние пациента может ухудшаться, так как лекарство выводит медь из печени и на некоторое время ее концентрация в крови повышается. Постепенно больному становится лучше.
Принимать препарат для удаления излишков меди из организма необходимо пожизненно, перерывы могут спровоцировать рецидив болезни с развитием острой печеночной недостаточности. Важно: лекарство связывает не только медь, но и витамин В6, поэтому его недостаток нужно восполнять.
Для поддержания функции печени рекомендованы препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Она защищает орган от токсического влияния меди, улучшает качество желчи и её отток. При болезни Вильсона-Коновалова необходимы периодические курсовые приемы УДХК. Дозировку лекарства и количество таких курсов в год нужно уточнять у врача-гастроэнтеролога.
В тяжелых случаях необходима пересадка печени.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный — продолжительность жизни пациентов не отличается от средней в популяции. При поздней диагностике прогноз резко ухудшается, так как изменения со стороны печени необратимы.
Профилактика заключается в генетическом консультировании перед планированием беременности.
Источники:
1 Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) у детей. Федеральные клинические рекомендации, 2016.
2 Е.Ю. Ерёмина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вестник современной клинической медицины, 2011.