Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП): симптомы, диагностика и лечение

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — это функциональное заболевание билиарной системы, которое проявляется болью в правом верхнем квадранте живота или желчной коликой. При дискинезии нарушается процесс опорожнения желчного пузыря и поступления желчи в 12-перстную кишку, что может способствовать образованию конкрементов в желчном пузыре.

В современной медицинской литературе термин «дискинезия желчевыводящих путей» сменило понятие «функциональное расстройство билиарного тракта». Оно включает комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Согласно Римским критериям IV пересмотра выделяют следующие варианты функциональных нарушений:

• билиарная боль;

• функциональное расстройство желчного пузыря;

• функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа;

• функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.

Функциональное расстройство билиарного тракта встречается в среднем у 20 % женщин и 8 % мужчин. В возрасте старше 60 лет это состояние встречается в среднем у 25 % людей общей популяции.

Причины дискинезии желчного пузыря

Основной причиной дисфункции желчного пузыря считается перенасыщение желчи холестерином, обусловленное нерациональным питанием и/или генетической предрасположенностью. На фоне изменения состояния гладкомышечных клеток и реакции на холецистокинин нарушается расслабление шейки желчного пузыря, что препятствует эвакуации содержимого. Развивается функциональная обструкция, которая сопровождается увеличением внутрипросветного давления и развитием билиарной боли.

Также нередко дискинезия обнаруживается на фоне гормональных изменений: синдрома предменструального напряжения, беременности, при лечении синтетическими аналогами соматостатина, при сахарном диабете. При вторичной дискинезии нарушения регуляции моторики желчевыводящих путей возникают на фоне патологических процессов, происходящих в органах желудочно-кишечного тракта: цирроза печени, гепатита, после резекции желудка и т. д.

Дискинезия часто сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения: хроническим гастритом, язвенной болезнью, панкреатитом, другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, например, синдромом раздраженного кишечника.

Классификация дискинезии

По клиническому течению выделяют следующие варианты патологии: 

Билиарная боль при ДЖВП может быть как в правом подреберье, так и в эпигастральной области

• билиарная боль;

• функциональное расстройство желчного пузыря;

• функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа;

• функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа.

Существовавшее ранее деление на гипокинетический и гиперкинетический тип ДЖВП в свете современных представлений об этом заболевании становится неактуальным.

Тем не менее поясним, что имеется в виду. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия развивается при повышенном тонусе парасимпатической вегетативной нервной системы; гипокинетически-гипотоническая — при преобладании тонуса симпатической нервной системы.

И в том, и в другом случае из-за нарушения поступления желчи в кишечник возникает расстройство пищеварения. В данной статье мы уделим внимание дискинезии желчного пузыря (функциональному расстройству желчного пузыря) и билиарной боли.

Симптомы

Типичная билиарная боль в отсутствие камней в желчном пузыре (или его других органических изменений) является необходимым условием диагностики функциональных расстройств желчного пузыря. Дополнительными подтверждающими признаками данного расстройства служат уменьшение фракции изгнания при сцинтиграфии желчного пузыря (< 40 %); нормальный уровень печёночных ферментов, прямого билирубина, амилазы и липазы. 

Характеристики билиарной боли:

• боль возникает в эпигастральной области (по центру живота вверху) или правом верхнем квадранте живота (в правом подреберье). Может иррадиировать (отдавать) под правую лопатку или в нижнегрудной отдел позвоночника;

• болевые ощущения довольно быстро становятся постоянными и продолжаются не менее 30 минут без перерыва;

• боль появляется не ежедневно, интервалы между приступами различны;

• интенсивность боли не связана с положением тела;

• боль не связана с моторной активностью кишечника, дефекацией, отхождением газов;

• на выраженность боли не влияет прием средств, снижающих кислотность желудка;

• болевые ощущения нарушают повседневную активность;

• боль может появиться ночью и «разбудить».

Билиарная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, но это необязательно. В целом её проявления очень похожи на желчную колику, которая возникает при калькулёзном холецистите. Нужно отметить, что вызванный ДЖВП холестаз может стать причиной камнеобразования, но после появления конкрементов диагноз «дискинезия» перестаёт быть актуальным, так как функциональная патология сменяется органической.

Диагностика дискинезии

Функциональное расстройство билиарного тракта (ДЖВП) — это диагноз исключения, при котором нужно подтвердить отсутствие каких-либо изменений со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого рекомендуют сделать УЗИ печени и желчных протоков, однако обычно оно не обнаруживает никаких изменений. Может отмечаться незначительное расширение желчевыводящих путей, если исследование проводилось вскоре после приступа колики, вызванной дисфункцией сфинктера Одди. Но эти изменения быстро исчезают.

Чтобы исключить возможный отёк места выхода желчного протока или его перекрытие новообразованием двенадцатиперстной кишки, рекомендуют сделать фиброгастроскопию. Биохимические показатели крови (уровень печёночных ферментов) могут изменяться в первые дни после приступа, но также довольно быстро возвращаются к норме.

Радиоизотопное исследование (гепатобилиарная сцинтиграфия) может показать низкую фракцию выброса желчного пузыря или задержку желчи на фоне нарушения работы сфинктера Одди, однако подобное исследование доступно не везде. Также задержку опорожнения желчного пузыря возможно выявить при помощи ультразвуковой холецистографии, но, опять же, это исследование доступно не во всех лечебных учреждениях.

Информативным методом диагностики является проведение фракционного дуоденального зондирования с исследованием дуоденального содержимого. С помощью зондирования 12-перстной кишки определяется тонус, моторика, реактивность, состояние сфинктерного аппарата внепечёночных желчных протоков.

Лечение дискинезии

Лечение ДЖВП начинают с немедикаментозных мероприятий: нормализации образа жизни, питания, режима дня, отказа от курения и спиртного. Больным рекомендуют диету Стол № 5 по Певзнеру, от которой можно отклоняться в периоды ремиссии. За полчаса до еды хорошо выпивать ½ стакана подогретой минеральной воды с выпущенным газом. Принимать пищу следует каждые 3 часа, после еды в течение двух часов не стоит наклоняться или ложиться.

Восстановлению нормального оттока желчи при холестазе (застое желчи) способствуют препараты на основе урсодезоксизолевой кислоты (Урсосан). УДХК предупреждает формирование камней в желчном пузыре и может помочь в растворении уже имеющихся холестериновых камней. Лекарства можно сочетать с растительными средствами: шиповником, кукурузными рыльцами, куркумой, экстрактом артишока. Но это нужно делать строго под контролем врача-гастроэнтеролога, так как возможны осложнения. 

При неэффективности этих мер могут быть рекомендованы спазмолитики и прокинетики (препараты для нормализации моторики органов ЖКТ). Помимо них, способствовать нормализации давления в желчевыводящем тракте могут средства на основе нифедипина и нитроглицерина, но из-за гипотензивных свойств (понижают давление) они показаны не всем. При лямблиозе или глистной инвазии проводят антипаразитарную и антигельминтную терапию. Учитывая значительное влияние психогенных факторов в развитии дискинезии желчевыводящих путей, важно нормализовать состояние вегетативной нервной системы.

В зависимости от психоэмоционального настроя больного, ему могут быть показаны седативные препараты (такие как валериана и пустырник) или тонизирующие средства (экстракт элеутерококка, настойки женьшеня и лимонника). Также пациентам с ДЖВП рекомендовано пройти психотерапию. При неэффективности консервативных мер может быть показана операция — эндоскопическая папиллотомия. Но это не панацея, так как полное исчезновение билиарной боли после неё происходит только в 80 % случаев, а частота осложнений достаточно высока (около 13 %).

Прогноз и профилактика

Прогноз при дискинезии желчевыводящих путей (функциональных расстройствах билиарного тракта) благоприятный — заболевание не угрожает жизни. Однако регулярная билиарная боль может стать причиной снижения трудоспособности и ухудшения качества жизни. К тому же, функциональное расстройство желчного пузыря может стать фоном для развития желчнокаменной болезни, а расстройство сфинктера Одди — спровоцировать приступ острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Профилактика дискинезии желчевыводящих путей заключается в здоровом образе жизни и поддержании нормального веса.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

В течении полугода мучили боли в правом подреберье, частые диареи, преимущественно сразу после приема пищи. Повышен общий биллирубин - 37,6. По данным УЗИ ничего не выявлено. После осмотра и дообследования местный врач поставил диагноз БИЛИАРНАЯ ДИСКЕНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Назначено лечение Урсосан 250мг - 3 раза в день, Париет - 3 раза в день. Смущает назначение. Насколько верно назначены препараты и дозировки при данном диагнозе? 

Ответ:

Приведенная вами формулировка диагноза некорректна. Следует уточнить правильно ли вы поняли диагноз или правильно ли он поставлен. Общий смысл, который хотел отразить доктор, понятен. Урсосан назначен корректно. Дозировка париета явно завышена, не уверен, что это имеет смыл

Сергей Вялов

Вопрос:

Мне долго не могли поставить диагноз ДЖВП и наличие сладжа. 2 года были сильные приступы (боль в правом подреберье, распирающая), узи было в норме, в течение двух лет делала 7 раз. По назначению гастроэнтеролога пила триган-д, снимал постепенно боль, но встать не могла. Сделала МРТ, показал сладж с уровнем. Назначили урсосан, пила 3 месяца, затем мне его отменили, боли не уходили насовсем, но могу жить без обезболевания. Потом все началось заново, сново МРТ и сладж сохранен. Пью урсосан уже почти год, 500 мг 2 раза в день, боли еще есть. Сколько его можно пить беспрерывно? Я понимаю, что если урсосан мне не поможет, только операция. Диету соблюдаю все время, но поздно поняла, что нельзя было голодать. Есть перегиб желчного, мне 31 год. 

Ответ:

Приступы болей НЕ являются исключительным признаком ДЖВП, так же как и изменения на УЗИ. Это НЕ гарантирует того, что диагноз был поставлен верно. При этом, отвечая непосредственно на ваш вопрос, продолжительность приема урсосан НЕ ограничена в связи в уникальной безопасностью препарата, его можно принимать без перерывов более 5 лет. Думать об операции как минимум преждевременно. Поскольку операция устраняет только последствия проблемы, а не ее причины. Можно удалить желчный пузырь и остаться с болями в случае неточного диагноза. 

Сергей Вялов

Источники:

• Т.Е. Полунина. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017;6(16).

• В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Ю.О. Шульпекова и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Москва. 2018.  

• Шептулин А.А., Кардашева С.С. Спорные вопросы функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: анализ Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). Клиническая медицина. 2018;96(1):84–7.

• Буеверова Е.Л., Зольникова О.Ю., Джахая Н.Л., Седова А.В., Ивашкин В.Т. Патогенез функциональной билиарной боли и фармакология тримебутина. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(1):7–14. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-34-1-7-14