Что принимать при хроническом панкреатите? Обзор препаратов от гастроэнтеролога

Пациентам с хроническим панкреатитом показано медикаментозное лечение. Однако это не значит, что задача препаратов — «вылечить панкреатит» или «восстановить поджелудочную железу». Подобные нереалистичные ожидания больных часто обусловлены недобросовестной рекламой. На самом деле основные цели медикаментозной терапии состоят в том, чтобы купировать боль и компенсировать нарушенную функцию поджелудочной железы. В этой статье мы собрали наиболее популярные вопросы пользователей, касающиеся лечения хронического панкреатита, и задали их практикующему врачу-гастроэнтерологу-гепатологу, кандидату медицинских наук, постоянному эксперту сайта «Всё о печени» Сергею Вялову.

⁠Какие препараты лучше всего помогают при обострении панкреатита?

Здравствуйте! Я недавно узнал о своём диагнозе «хронический панкреатит». Хочу понять, как мне действовать в случае обострения болезни. Какие препараты принимать? Нужно ли обращаться к врачу?

Для облегчения состояния пациентов и «разгрузки» поджелудочной в периоды обострений обычно используют:

• анальгетики — для купирования боли;
• антисекреторные средства — для уменьшения стимуляции поджелудочной;
• препараты из группы УДХК — для восстановления работы желчного пузыря, чтобы он не ухудшал воспаление в поджелудочной железе;
• часто применяют спазмолитики, но их эффективность при панкреатите не доказана. В рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации эти препараты не упоминаются;
• при тяжелых обострениях могут потребоваться антибиотики, инфузионная терапия, «нулевая диета».

Самостоятельно лечиться при обострении не следует. Рецидивы панкреатита бывают настолько тяжелыми, что пациенту может потребоваться хирургическая операция. Встречаются и летальные исходы, поэтому нужно строго соблюдать все рекомендации.

Даже при благоприятном исходе тяжелого обострения разрушается часть поджелудочной железы, что приближает момент возникновения недостаточности функции этого органа. Поэтому если вы почувствовали, что панкреатит обострился, сразу обратитесь к врачу, чтобы получить лечение.

Нужно ли принимать ферменты постоянно при хроническом панкреатите?

Добрый день! Скажите, какие ферменты нужно принимать при панкреатите? Это пожизненно, или я смогу когда-нибудь от них отказаться?

Если показания к назначению ферментов имеются, то с высокой вероятностью вы будете принимать их постоянно, в течение длительного периода, и, более того, дозы препаратов могут постепенно увеличиваться. Почему?

Потому что поджелудочная железа — это орган, который легко разрушается, но плохо восстанавливается или не восстанавливается вовсе. Ферменты назначают, когда поджелудочная работает плохо. К сожалению, повернуть этот процесс вспять невозможно. А если причину воспаления не устранить, то болезнь будет постепенно прогрессировать. Это значит, что функционирующей ткани в поджелудочной со временем будет становиться всё меньше, а рубцовой ткани — всё больше. Рубцы поддерживают форму органа, но не могут вырабатывать ферменты, поэтому их нужно получать в виде лекарств.

Запомните, что ферменты в виде препаратов нужно принимать только для компенсации дефицита собственных естественных ферментов поджелудочной железы, которые нужны для переваривания пищи.

Ошибочные цели применения ферментов:

• уменьшить боль (исследования продемонстрировали отсутствие обезболивающего эффекта у ферментов, поэтому в настоящее время они не рекомендованы Российской гастроэнтерологической ассоциацией для купирования боли);
• купировать обострение панкреатита;
• вылечить панкреатит;
• восстановить поджелудочную железу.

Ферменты назначают только в том случае, если на фоне панкреатита развилась экскреторная (экзокринная, внешнесекреторная) недостаточность поджелудочной железы. То есть если поджелудочная разрушена настолько, что уже не может вырабатывать то количество ферментов, которое необходимо для переваривания еды. Такая ситуация наступает, когда разрушено более 90 % паренхимы поджелудочной железы. От начала развития заболевания до этого момента проходит минимум несколько лет, а чаще — несколько десятилетий.

Таким образом, пациентам с впервые выявленным хроническим панкреатитом ферменты обычно не нужны. Но если этот диагноз установлен, то рано или поздно они потребуются и, скорее всего, их уже не отменят.

Очевидными признаками разрушения поджелудочной железы становятся увеличение объема кала и появление в нём жира. Менее очевидные признаки: метеоризм, флатуленция (отхождение газов) с неприятным запахом, бурление в животе, диарея, потеря веса. Кал при недостаточности поджелудочной железы становится зловонным. Конечно, он и у здоровых людей не пахнет цветами, но, если после вас час никто не может зайти в туалет, это повод обратиться к гастроэнтерологу.

Определить степень экзокринной недостаточности помогает анализ кала на эластазу-1. Почему именно этот фермент? Потому что только он может пройти через весь кишечник и, не разрушившись, проникнуть в кал. Его собирают, оценивают количество (активность) фермента и делают вывод, насколько хорошо или плохо работает поджелудочная.

Если она работает плохо, человеку нужны ферменты. Они не заставляют поджелудочную работать хорошо, а лишь компенсируют тот объём ферментов, которого не хватает для нормального пищеварения.

Особенности приема препаратов панкреатина:

• доза зависит от функции поджелудочной и количества потребляемых жиров. Она подбирается индивидуально и корректируется в динамике;
• препараты принимают во время или сразу после еды;
• ферменты нужны для каждого приема пищи, который содержит жиры;
• обычно начинают с дозы 50 тысяч ЕД для полноценного приема пищи и 25 ЕД тысяч для перекуса;
• дозировка может быть постепенно увеличена.

Если достигнута доза 500 тысяч ЕД в сутки, а результата нет (диарея сохраняется, масса тела не растёт), то, возможно, проблема связана с разрушением части ферментов желудочным соком. Таким пациентам в дополнение к ферментам назначают лекарства, блокирующие желудочную секрецию – ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Какие ферменты наиболее эффективны при хроническом панкреатите?

Здравствуйте! Мужу диагностировали хронический панкреатит, и врач назначил ему ферментные препараты. Хотелось бы узнать, какие из них наиболее эффективны и почему?

Ферментные препараты получают из поджелудочной железы животных: свиней или крупного рогатого скота. Их заключают в микросферы и капсулы или в таблетки с кишечнорастворимой оболочкой. Наиболее важно содержание липазы, которая нужна для переваривания жиров. Именно по активности липазы дозируют препараты, хотя активность других групп ферментов (протеазы для расщепления белков и амилазы для расщепления крахмала) в инструкции и на упаковке тоже указывают.

Существует две основные формы препаратов панкреатина:

• таблетки в кишечнорастворимой оболочке;
• микрочастицы (микросферы, микротаблетки), заключенные в капсулы.

Микрочастицы стоят дороже, но они более эффективны, поэтому именно этой лекарственной форме стоит отдать предпочтение. Микрочастицы равномерно перемешиваются с пищей. За счёт увеличения площади контакта еды и ферментов эффективность пищеварения повышается.

В остальном существенных различий между разными препаратами панкреатина нет. Можно выбирать любой из них. Для того, чтобы препарат хорошо работал, важно подобрать адекватную дозировку.

⁠Можно ли принимать обезболивающие при панкреатите и какие?

Добрый день. У меня периодически возникает сильная боль в области живота, особенно после жирной или острой пищи. Врач диагностировал панкреатит. Подскажите, пожалуйста, какие обезболивающие препараты можно принимать при этом заболевании?

Обезболивание — одна из основных целей лечения панкреатита. При этой патологии боль в животе бывает довольно интенсивная, особенно в периоды обострения. Снять её или хотя бы уменьшить бывает непросто, поэтому врачи используют высокие дозы обезболивающих лекарств.

Принимая таблетки, не стоит забывать и о немедикаментозных методах борьбы с болью:

• отказ от алкоголя;
• дробное питание;
• ограничение жирной, острой, солёной, жареной и другой вкусной пищи, которая усиливает функциональную нагрузку на поджелудочную железу.

Медикаментозное лечение, согласно актуальным клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, проводится следующим образом:

• парацетамол — препарат первой линии. Принимают по одному грамму трижды в день (в более высокой дозе по сравнению с лечением большинства заболеваний);
• трамадол — препарат второй линии, если не помогает парацетамол. Его отпускают по рецепту. Назначают внутрь по 400 мг в день.

Схема обезболивающего лечения применяется в течение трёх месяцев. Затем боль должна исчезнуть или существенно уменьшиться. После этого переходят на приём лекарственных средств по требованию. Это значит, что очередную таблетку принимают не утром, в обед и вечером, а только если начал болеть живот. Самостоятельно назначать себе обезболивающие категорически запрещено, потому что «шаг в сторону» может ухудшить состояние поджелудочной.

У некоторых пациентов боли постпрандиальные. Это значит, что живот болит только после еды. В таких ситуациях анальгетики рекомендованы за 30 минут до очередного приёма пищи. Однако если боль не зависит от еды, анальгетики (особенно классические НПВС) лучше принимать после еды, чтобы снизить риск повреждения слизистой желудка.

Другие препараты, которые вводят в схему при недостаточной эффективности анальгетиков:

• неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Это антидепрессанты. Они снижают чувствительность мозга и висцеральных (органных) нервов к болевым импульсам;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Могут рассматриваться как альтернативный вариант лечения. У них есть преимущество — лучший профиль безопасности. Но есть и недостаток: недостаточно доказательств эффективности для противоболевого лечения хронического панкреатита;
• прегабалин. Применяют в лечении нейропатической боли.

Антидепрессанты могут использовать в дополнение к анальгетикам, а не вместо них.

Какие ещё могут потребоваться препараты при панкреатите

Здравствуйте! У меня диагностирован панкреатит, и я хотел бы узнать, какие дополнительные препараты, помимо обезболивающих и ферментных, могут потребоваться для лечения.

Пациенты с панкреатитом плохо усваивают пищу и теряют вес. Это становится причиной не только похудения, но и дефицита отдельных нутриентов, а также остеопороза (хрупкости костей). Поэтому пациентам с панкреатитом с очевидными признаками трофологической недостаточности обычно назначают:

• витамины — в первую очередь жирорастворимые;
• кальций с витамином D и бисфосфонаты, если установлена слабая минерализация костей (чтобы её проверить, нужен специальный рентген под названием денсинометрия).

У некоторых пациентов в период обострения развиваются инфекционные осложнения, а также синдром избыточного бактериального роста. Эти ситуации требуют ограниченного курса антибиотикотерапии.

Важным компонентом лечения панкреатита являются препараты из группы УДХК, которые предотвращают воспаление поджелудочной. Часто панкреатит развивается из-за плохого состава желчи, наличия сгустков или камней в желчном пузыре. Такой панкреатит называется билиарным. Препараты УДХК (Урсосан) восстанавливают состав желчи и даже используются для растворения камней. Они уменьшают воспаление пузыря и протоков, которые, кстати, общие у желчного пузыря и поджелудочной железы.

⁠Какие лекарства нельзя принимать при панкреатите?

Здравствуйте! Уточните, пожалуйста, какие лекарственные препараты категорически противопоказаны при воспалении поджелудочной железы.

Некоторые препараты способны не только усугубить течение панкреатита и вызвать обострение, но и спровоцировать воспаление поджелудочной «с нуля». Существует даже диагноз «лекарственный панкреатит».

Следующие препараты могут стать источником проблем:

• кортикостероиды;
• многие антибиотики и сульфаниламиды;
• салицилаты;
• иммунодепрессанты;
• индометацин;
• петлевые диуретики;
• октреотид;
• вальпроевая кислота.

Большая часть перечисленных препаратов — рецептурные, т. е. в аптеке их отпускают по рецепту врача. Поэтому не забывайте сообщать каждому доктору, что вы страдаете хроническим панкреатитом, даже если он лечит органы, расположенные очень далеко от поджелудочной железы.

При самолечении безрецептурными препаратами всегда читайте инструкцию. Обращайте внимание на три раздела:

• противопоказания — может быть указан панкреатит;
• с осторожностью — раздел рядом с противопоказаниями, панкреатит может обнаружиться и там;
• межлекарственное взаимодействие — возможно, препарат не сочетается с некоторыми другими лекарствами, которые вы принимаете по поводу панкреатита;

Но лучше всего приём любых лекарств согласовывать со своим лечащим врачом.

Следующие комбинации препаратов запрещены или бессмысленны:

• парацетамол плюс классические НПВС или комбинация нескольких НПВС. Приём одного препарата в максимальной дозе обеспечивает лучший эффект, который не может быть усилен включением дополнительных лекарств. Подобные комбинации лишь повышают токсичность лечения;
• антисекреторные препараты разных фармакологических групп (например, ингибиторы протонной помпы плюс Н2-гистаминовые блокаторы). Также нет смысла применять одновременно два ИПП (например, омепразол плюс пантопразол);
• антидепрессанты разных групп — выбирают только один препарат;
• антибиотики и пробиотики. У некоторых пациентов с панкреатитом развивается синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Бактерии из толстой кишки перемещаются в тонкую. Их уничтожают антибиотиками, но пробиотики (полезные бактерии) тоже погибают от антибактериальных препаратов. Поэтому их нужно применять только через несколько дней после завершения курса антибиотикотерапии.

Большинство пациентов с панкреатитом принимает несколько препаратов, и это нормально. Самые частые комбинации — анальгетики плюс ферменты. К ним могут быть добавлены антидепрессанты, ИПП, витамины. Но важно помнить, что самолечению в случае воспаления поджелудочной железы места нет.

Источники:

1. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2022. – Т. 32. – №. 2. – С. 99-156;
2. Вялов С.С. Желчь и ферменты. – 2022;
3. Вялов С.С. Схемы лечения. – 2024;
4. Байвердян А. О., Коптева Л. С., Корниенко Ю. В. Фармакотерапия болевого и депрессивного синдрома у больных хроническим панкреатитом на этапе стационарного лечения // Молодежная наука и современность. – 2020. – С. 465-467;
5. Лузина Е. В., Томина Е. А., Жигжитова Е. Б. Медикаментозное лечение хронического панкреатита //Российский медицинский журнал. – 2012. – №. 5. – С. 35-38;
6. Винокурова Л. В. и др. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при хроническом панкреатите: диагностика и медикаментозная коррекция //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – №. 7. – С. 4-8;
7. Филиппов Ю. А., Корпан Н. Н. Лекарственные панкреатиты. Информационная диагностика и лечение //Информационные процессы, системы и технологии. – 2021. – №. 1. – С. 51-54;
8. Хорошинина Л. П., Соусова Я. В. Практические рекомендации для терапевтов по диагностике и лечению хронического панкреатита //Университетский терапевтический вестник. – 2021. – Т. 3. – №. 4. – С. 184-194;
9. Осадчук А. М., Лоранская И. Д. Хронический панкреатит: проблемы терапии и возможности их решения //РМЖ. – 2023. – №. 10. – С. 68-71.