Билиарный панкреатит: симптомы, диагностика и лечение болезни

Билиарный панкреатит — это острое или хроническое воспаление поджелудочной железы, вызванное заболеванием желчевыводящей системы. Печень и поджелудочная железа расположены рядом, их протоки на конечном участке сливаются, выходя в анатомическое образование под названием сфинктер Одди. Поэтому проблемы со стороны желчевыводящих путей, как правило, отражаются на состоянии поджелудочной железы.

Коротко о главном

Билиарный панкреатит — воспаление поджелудочной железы, связанное с желчными камнями/микролитиазом, сладжем или нарушением оттока желчи.
2 из 3 критериев острого панкреатита: (1) типичная боль; (2) липаза/амилаза ≥3 верхних границ нормы; (3) характерные изменения на визуализации.⁷

Принцип лечения: обезболивание + инфузионная терапия + питание, а при билиарной причине — предотвращение рецидива (как правило, холецистэктомия в ту же госпитализацию при лёгком течении).⁸

По данным публикаций, острый билиарный панкреатит (ОБП) составляет значимую долю острых панкреатитов: в западных странах — примерно 40–56 % случаев. Общая смертность при остром панкреатите в целом низкая (в одном крупном обзоре для госпитализаций указано около 0,5 %), но при тяжёлых формах с органной недостаточностью риск существенно выше.⁵
В международных рекомендациях отмечается, что тяжёлый острый панкреатит составляет около 20–30 % случаев и связан с госпитальной смертностью около 15 %.⁶

Причины билиарного панкреатита

Среди заболеваний желчного пузыря и желчных протоков к развитию билиарного панкреатита чаще всего приводят следующие состояния:

• билиарный сладж — застой желчи с формированием микрокристаллов и хлопьев;

• холецистолитиаз — камни в желчном пузыре;

• калькулёзный холецистит;

• хронический бескаменный холецистит;

• дисфункция сфинктера Одди, в том числе после холецистэктомии (удаления желчного пузыря);

• врождённые аномалии желчевыводящих путей;

• кисты общего желчного протока.

На практике наиболее частая причина — миграция камня/микрокамня с кратковременной обструкцией большого дуоденального сосочка и/или общего канала.⁵

Вероятно, что билиарный панкреатит развивается следующим образом: камни из желчного пузыря могут перемещаться в протоки и вызывать их закупорку (обструкцию). Обструкция общего желчного протока приводит к нарушению оттока секрета поджелудочной железы по панкреатическим протокам, в результате чего в них повышается давление.

Эти события приводят к активации панкреатических ферментов и их воздействию на сами панкреатические клетки (клетки поджелудочной). В норме ферменты поджелудочной железы активируются в тонкой кишке, где участвуют в пищеварении.

Панкреатит также может вызывать воздействие токсичных желчных кислот на клетки железы (вследствие обратного тока желчи из-за закупорки общего желчного протока).

Как развивается билиарный панкреатит (упрощённо):

Камень/сладж → обструкция фатерова сосочка/холедоха → рост давления в протоках → преждевременная активация ферментов → воспаление поджелудочной (+ системный воспалительный ответ).⁵

Симптомы билиарного панкреатита

Основное проявление болезни — боль без четкой локализации. Она может возникать по центру живота, «отдавать» в спину или быть опоясывающей. Обычно появляется примерно через полчаса после еды, когда пища начинает поступать из желудка в двенадцатиперстную кишку. Особенно явно провоцируют боль обильная жирная пища, алкоголь, газированные напитки. 

При билиарном панкреатите боль не имеет чёткой локализации

Характер болевых ощущений может быть разным:

• острые, резкие;

• постоянные, ноющие;

• приступообразные по типу желчной колики (что нередко приводит к диагностическим ошибкам).

Источник: PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23100216/

Боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Острый тяжелый панкреатит может привести к массивной гибели тканей поджелудочной железы и развитию перитонита с появлением соответствующих симптомов: твёрдый, «доскообразный» живот, резкое падение артериального давления, полиорганная недостаточность (отказывают несколько органов).

Если процесс хронический, по мере гибели тканей поджелудочной железы и развития секреторной недостаточности появляются симптомы нарушенного пищеварения, возникающие из-за проблем с перевариванием и всасыванием питательных веществ. Например, понос с обильным жирным стулом вскоре после еды.

Из-за плохого усвоения пищи и недостатка питательных веществ пациент худеет, появляются симптомы хронического дефицита витаминов и минералов: остеопороз, анемия, нейропатия, отеки. Гибель клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, приводит к развитию сахарного диабета (наблюдается примерно у трети больных хроническим панкреатитом).

Диагностика билиарного панкреатита

Клинический анализ крови при хроническом билиарном панкреатите не показателен. При остром процессе появляются признаки воспаления: увеличение количества лейкоцитов, возрастание СОЭ. В биохимических анализах крови можно обнаружить повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы (проявления застоя желчи), повышение уровня амилазы крови и диастазы мочи. 

Билиарный панкреатит: причины, симптомы, лечение (инфографика)

Подсказка в пользу билиарной причины: повышение АЛТ ≥150 МЕ/л (примерно ≥3 верхних границ нормы) на фоне острого панкреатита связано с вероятностью билиарного происхождения около 95%.⁹

При хроническом процессе с развитием экскреторной недостаточности поджелудочной железы могут обнаружиться дефицит общего белка и альбумина в сыворотке крови, снижение уровня железа, ферритина, трансферрина, фосфолипазы А2 и холестеролэстеразы. Результаты исследования анализа крови на амилазу и анализа мочи на диастазу могут быть нормальными, их информативность при хроническом процессе снижается

При тяжелой ферментной недостаточности появляются изменения в кале: снижается активность фермента панкреатическая эластаза. В мазках (копрограмме) видны неизмененные мышечные волокна, капли нейтрального жира, зёрна крахмала. На УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы визуализируются изменения, характерные для панкреатита. УЗИ желчного пузыря может выявить билиарный сладж, камни и воспалительные изменения органа.

Источники: PubMed и OUP Academic. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23100216/; https://academic.oup.com/bjs/article/107/1/11/6120849

Лечение билиарного панкреатита

Когда нужна ЭРХПГ (ERCP)

Срочно (как правило, до 24 часов) — при билиарном панкреатите, осложнённом острым холангитом.¹⁰

В течение 72 часов — при признаках стойкой билиарной обструкции (решение по клинике/анализам/визуализации).¹¹

Не рекомендуется рутинно делать раннюю ЭРХПГ всем пациентам с билиарным панкреатитом без холангита; в таких случаях предпочтительнее МРХПГ/ЭУС для подтверждения камня.⁸

Когда делать холецистэктомию

При лёгком течении острого билиарного панкреатита возможно проведение лапароскопической холецистэктомии в ту же госпитализацию — это снижает риск повторных билиарных событий после выписки. 

При перипанкреатических жидкостных скоплениях/некрозе операцию обычно откладывают до стабилизации/разрешения воспаления (тактику определяет хирург/гастроэнтеролог).⁶

Источники: 

При лечении билиарного панкреатита крайне важно устранить провоцирующий фактор — патологию желчевыводящей системы. Без этого после купирования приступа панкреатита у 33–66% больных рецидив возникает уже спустя 1,5-2 месяца. Для восстановления нормальной моторики (сокращений) желчных протоков рекомендуют прокинетики (итомед). Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых камней используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан).

УДХК восстанавливает нормальный ток желчи и ее физико-химические свойства, снижает токсичность желчных кислот, способствует рассасыванию осадка и небольших камней. Длительность курса может быть разной, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента: от 2 месяцев до 1 года. Если при приёме УДХК нет положительной динамики или у больного в желчном пузыре нерастворимые камни, необходима операция по удалению органа.

Рутинная тактика “держать голод” сейчас не является универсальной: в клинических рекомендациях рекомендуется раннее (в течение 24 часов) пероральное питание по переносимости, а при невозможности есть — энтеральное питание предпочтительнее парентерального.⁸ Для уменьшения боли рекомендуют анальгетики (в зависимости от интенсивности, от парацетамола до наркотических обезболивающих). С этой же целью назначают миотропные спазмолитики в таблетках или инъекционно. 

Биохимический анализ крови показывает изменения, характерные для билиарного панкреатита

Чтобы приостановить активность ферментов поджелудочной железы (прекратить «самопереваривание»), рекомендуют ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы (соляная кислота активирует работу поджелудочной железы). Дополнительно назначают синтетические аналоги гормона соматостатина, тормозящего выработку всех секретов ЖКТ. Кроме того, в лечение включают лекарства, нейтрализующие панкреатические ферменты.

При тяжелом некротическом панкреатите может потребоваться оперативное удаление погибших тканей железы и хирургическое лечение перитонита. При длительном хроническом процессе с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуют ферментные препараты, по возможности — в виде микрокапсул или микротаблеток.

Если течение хронического панкреатита осложняется сахарным диабетом, то для нормализации уровня сахара в крови необходимы сахароснижающие средства. Диета должна быть высококалорийной, с достаточным количеством белков и легкоусвояемых жиров и низким содержанием углеводов. Рекомендуемое в прошлом жесткое ограничение жиров перестало быть необходимым после разработки аптечных ферментов, компенсирующих недостаточную пищеварительную активность панкреатического секрета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при билиарном панкреатите серьёзный. Острые формы характеризуются высокой летальностью. Хронические формы приводят к неуклонно прогрессирующей недостаточности поджелудочной железы и тяжелым нарушениям со стороны других органов и систем, которые не получают жизненно важных питательных веществ из-за плохого пищеварения.

При своевременном устранении провоцирующего фактора — патологии желчевыводящих путей — прогноз благоприятный. Профилактика билиарного панкреатита состоит в своевременной диагностике и лечении болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей — до того, как в патологический процесс окажется вовлечена поджелудочная железа.

Источники:

1. С. Я. Ивануса, М. В. Лазуткин, Д. П. Шершень и соавт. Современные представления о патогенеза, диагностике и хирургическом лечении билиарного панкреатита. «Вестник хирургии», 2017 г.

2. К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.

3. К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.

4. Ивашкин В.Т., Кригер А.Г., Охлобыстин А.В. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2022;32(2):99-156

    

5. OUP Academic. https://academic.oup.com/bjs/article/107/1/11/6120849

6. SpringerLink. https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-019-0247-0

7. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23100216/

8. American Gastroenterological Association. https://gastro.org/clinical-guidance/initial-management-of-acute-pancreatitis-ap/

9. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7942684/

10. American Pancreatic Association. https://www.american-pancreatic-association.org/storage/app/public/stories/IAP-APA_Evidence-based_Guidelines_Management_Acute_Pancreatitis_-_Pancreatology_2013.pdf

11. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12177351/