Холецистит

Понятие «холецистит» объединяет в себе несколько различных по происхождению, механизму развития и клиническим проявлениям форм воспалительных поражений желчного пузыря. Из-за этого довольно трудно судить о распространенности патологии. Известно, что в России ежегодно до полумиллиона человек делают операцию по удалению желчного пузыря из-за острого или хронического холецистита¹. Заболеваемость хроническим холециститом составляет 6–7 случаев на 1000 населения². Основной контингент пациентов — женщины 40–60 лет.

Классификация

По происхождению холецистит может быть калькулезным (каменным) и бескаменным. Калькулезный холецистит (вызванный наличием камней в желчном пузыре) составляет до 90% всех случаев холецистита, т. е. на долю бескаменного приходится всего около 10%³. Наличие камней более характерно для пациентов зрелого возраста, у подростков и молодых людей преобладают бескаменные формы холецистита.

По выраженности симптомов холецистит бывает острым и хроническим. Острый холецистит обычно проявляется бурно, с ярким болевым синдромом и признаками общей интоксикации. Хронический характеризуется вялотекущим воспалением и неярко выраженными симптомами.

По характеру течения воспалительного процесса выделяют:

• рецидивирующее течение — в период обострения (рецидива) симптомы появляются, между рецидивами полностью исчезают;
• монотонное: симптомы выражены постоянно, но не слишком интенсивно;
• перемежающееся: на фоне постоянных слабо выраженных симптомов состояние периодически ухудшается, появляются симптомы желчной колики и выраженной интоксикации.

По характеру воспаления холецистит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным или перфоративным. Последние три вида объединяются в понятие «гнойно-деструктивные формы холецистита» и отличаются тяжелым течением и серьезным прогнозом.

Причины холецистита

Острый холецистит возникает, когда выход из желчного пузыря закупоривает камень либо отток желчи оказывается перекрыт по другим причинам. Давление внутри пузыря повышается, стенки перерастягиваются. При этом нарушается крово- и лимфоотток, снижается устойчивость к воздействию инфекционных агентов, что и вызывает воспаление. 

Желчные камни — самая частая причина холецистита

Для развития хронического холецистита необходимо два основных фактора: нарушение оттока желчи из желчного пузыря и присоединение инфекции.

В норме желчь обладает бактерицидными свойствами, поэтому даже если в полость желчного пузыря проникает инфекция, она не оказывает значимого влияния на функции органа. Однако, если свободный ток желчи по каким-либо причинам нарушается, ее физико-химические свойства меняются, и она становится благоприятной средой для размножения бактерий.

Чаще всего причиной подобных изменений становятся камни в желчном пузыре, но могут повлиять и врожденные деформации самого пузыря или протока, нарушение нормальной моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, паразитарная инвазия.

Среди факторов риска возникновения холецистита:

• панкреатобилиарный рефлюкс — заброс секрета поджелудочной железы в желчные протоки;
• выраженная гормональная перестройка во время становления менструального цикла, беременности, менопаузы;
• врожденные деформации желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• диеты со сниженным количеством жира (жир необходим для сокращения желчного пузыря) или редкими приемами пищи (желчный пузырь сокращается только при прохождении пищевого комка);
• ожирение или резкая потеря веса: и в том, и в другом случае нарушается липидный состав крови и соотношение между различными фракциями холестерина. Избыток холестерина выводится из организма с желчью и изменяет ее физико-химические свойства;
• прием гормональных контрацептивов;
• тяжелые травмы/ожоги;
• сальмонеллезная инфекция;
• сахарный диабет 2-го типа.

Инфекция может попасть в желчный пузырь тремя путями:

• восходящим — из полости кишечника;
• гематогенным — с током крови по печеночной артерии или воротной вене;
• лимфогенным — по лимфатическим протокам.

В последних двух случаях источниками патогенной микрофлоры становятся другие органы, пораженные воспалением: легкие, аппендикс, органы женской половой системы и т. д.

Симптомы холецистита

Проявления острого и хронического холецистита различаются. Для острого холецистита характерная желчная колика — резкая сильная боль в верхней части живота или правом подреберье. Поначалу боль то усиливается, то ослабевает, позже становится постоянной. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, выраженной слабостью, потливостью. Температура поднимается до 38 и выше. Возможна желтуха, кожный зуд, одышка, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), гипотония (падение артериального давления).

При хроническом холецистите вне обострения симптомов обычно нет, возможны диспептические проявления: тяжесть в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, неустойчивый стул. Во время обострения появляются приступообразная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры. Если подобный приступ затягивается более чем на сутки, то он рассматривается не как обострение хронического, а как приступ острого холецистита и требует немедленной госпитализации.

Диагностика

Во время осмотра врач может обнаружить: 

Причины и симптомы холецистита

• боль при надавливании в проекции желчного пузыря;
• боль при поколачивании ребром ладони по реберной дуге;
• болезненность и напряжение в правом подреберье;
• неспособность пациента сделать полный вдох во время пальпации этой области из-за выраженной болезненности.

Однако этих симптомов может и не быть, поэтому основной метод диагностики холецистита — ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, которое позволяет точно визуализировать состояние органа, толщину его стенок и изменение структуры содержимого.

Во время холецистохолангиографии (рентгенографии желчного пузыря и протоков с контрастом) можно обнаружить изменение моторной функции желчевыводящей системы, деформацию пузыря и протоков, конкременты.

Клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Биохимический анализ может быть без изменений, при обструкции желчного протока обнаруживается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ.

Лечение холецистита

Лечение неосложненного хронического холецистита обычно консервативное. Больному показана диета Стол №5. В период обострения рекомендуют спазмолитики, обезболивающие, противорвотные средства. При обнаружении в желчи патогенных бактерий назначают антибиотики. Удаление желчного пузыря рекомендуют в плановом порядке вне обострения.

При остром холецистите в первые часы приступа подход аналогичный: рекомендуются обезболивающие средства, противорвотные, спазмолитики, позволяющие расширить проток, снять обструкцию и восстановить нормальный ток желчи. Если этого оказывается недостаточно и состояние пациента не улучшается, рекомендуют экстренное удаление желчного пузыря. Операция может быть выполнена как открытым доступом, так и лапароскопически.

И в том, и в другом случае пациенту показаны препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК не только нормализует желчеотток, но и улучшает свойства желчи: она становится более текучей и не застаивается в желчном пузыре. Это служит профилактикой желчнокаменной болезни.

Прогноз и профилактика

Прогноз при холецистите в целом благоприятный: при отсутствии осложнений заболевание не угрожает жизни. Однако примерно в 25-30% случаев осложнения все же возникают и требуют немедленного хирургического вмешательства⁴. Развитие перфорации или гангрены желчного пузыря приводит к неблагоприятному сценарию в более чем половине случаев.

Профилактика холецистита состоит в сбалансированном питании, умеренной физической активности и своевременном обращении к гастроэнтерологу при появлении жалоб.

Источники:

¹ Российское обществ хирургов. Острый холецистит. Клинические рекомендации.
² И. М. Змачинская, Т. Т. Копать, М. К. Церех. Хронический холецистит: учеб.-метод. пособие. Минск, 2017
³ Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(1)
⁴ Alan A Bloom. Cholecystitis. Medscape, 2019.