Запись к врачу: +7 (499) 116-78-59 Запись онлайн

Желчнокаменная болезнь: причины, симптомы, лечение

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Желчнокаменная болезнь: причины, симптомы, лечение Желчнокаменная болезнь: причины, симптомы, лечение
Содержание
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках, в результате нарушения обмена холестерина и/или билирубина в организме.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках, в результате нарушения обмена холестерина и/или билирубина в организме. 

ЖКБ – одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10-15% взрослого населения. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу ЖКБ. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. 

По химическому составу различают: холестериновые (чистые и смешанные) и билирубиновые (пигментные) коричневые и черные. В зависимости от степени насыщения солями кальция конкременты подразделяются на две группы: кальцифицированные (обызвествленные) и некальцифицированные (необызвествленные).

Состав камней важно учитывать для оценки возможной эффективности применения медикаментозного растворения препаратами урсодезоксихолевой кислоты .

Классификация ЖКБ (3-й внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г).

I стадия – начальная или предкаменная.

А. Густая неоднородная желчь.

Б. Формирования билиарного сладжа: с наличием микролитов, с наличием замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия – формирования желчных камней.

А. По локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках.

Б. По количеству конкрементов: одиночные, множественные.

В. По составу: холестериновые, пигментные, смешанные.

Г. По клиническому течению:

  • латентное течение,
  • с наличием клинических симптомов:
  • болевая форма с типичными желчными коликами,
  • диспепсическая форма,
  • под маской других заболеваний.

III стадия –хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия – осложнений.


Причины желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – многофакторное заболевание.

Факторы риска ЖКБ удобно подразделить на модифицируемые и немодифицируемые (см. таблицу).

Факторы риска ЖКБ

Модифицируемые

Немодифицируемые

1) характер питания: чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина*

2) ожирение**

3) голодание

4) географические зоны проживания

5) заболевания кишечника

6) приём ЛС***: фибратов, эстрогенов

7) беременность

1) пол****

2) возраст*****

3) генетическая предрасположенность******

4) этнические особенности

 

Комментарии к таблице:

*Питание уровень холестерина в желчи повышается при употреблении пищи с высоким содержанием холестерина, рафинированных (очищенных) углеводов.

**Избыточная масса тела ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина. Низкокалорийные диеты, применяемые с целью похудания у пациентов с ожирением, в 25% сопровождаются образованием замазкообразной желчи и образованием конкрементов.

*** Лекарственные препараты – литогенные свойства желчи увеличивает прием клофибрата, эстрогенов, сандостатина (октреотида) и ряда других препаратов.

**** Пол лица женского пола болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Литогенность желчи увеличивается при беременности, приеме пероральных контрацептивов, эстрогензаместительной гормональной терапии.

***** Возраст – предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи, у лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40%.

****** Наследственность – риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. В последние года активно изучаются гены литогенности человека.


Симптомы желчнокаменной болезни

Билиарный сладж в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, которым может сопутствовать ощущение горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы. 

Бессимптомное течение ЖКБ. У 60-80% лиц конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощущений и они составляют группу камненосителей. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. 

Диспепсическая форма ЖКБ. В основе клинических проявлений сниженная сократительная способность ЖП и недостаток желчи в кишечнике. Проявляется непереносимостью жирной пищи, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, метеоризмом, отрыжкой, рвотой, горечью во рту. Болевая форма с типичными желчными коликами. Типичным проявлением ЖКБ признана желчная колика. 

Желчная колика – это острый приступ висцеральной боли, причиной которого служит обструкция конкрементом пузырного протока. В настоящее время термину билиарная боль отдается предпочтение перед термином желчная колика, поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и билиарным сладжем.

Начало и продолжительность приступа. Боль провоцируется обильным приёмом жирной и/или жареной пищи, она появляется в вечернее или ночное время. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 минут до 3-4 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. 

Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высокая и составляет примерно 75% в последующие два года.

Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли, составляет примерно 1-2% в год последующего наблюдения.

При прогрессировании ЖКБ колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.

Ситуация, когда пациенты после первой колики не подвергаются оперативному лечению, вполне оправдана, поскольку риск развития повторной колики на протяжении последующего года составляет 50%.

У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной. Такие пациенты нуждаются в активном динамическом наблюдении.

После второй колики и при рецидивирующем течении ЖКБ показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышается в 4 раза.


Диагностика желчнокаменной болезни

В соответствии с последней классификации ЖКБ к начальной стадии ЖКБ относится билиарный сладж . Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом (УЗИ) исследовании. В переводе с английского слово сладж (sladge) означает грязь, муть, ил.

Таким образом, УЗИ –исследование является ранним диагностическим методом диагностики ЖКБ. Выделяют три основных варианта билиарного сладжа, имеющих наиболее четко очерченную УЗИ-картину:

1) микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента;

2) эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком;

3) сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь прогрессирует лишь у каждого 1/5 - 1/4 пациента с билиарным сладжем.

Но необходимо отметить и другие возможные осложнения билиарного сладжа - развитие дисфункции и стеноза сфинктера Одди, а также билиарного панкреатита. Поэтому, устранение билиарного сладжа является наиболее эффективной профилактикой ЖКБ.


Лечение желчнокаменной болезни

Питание должено быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Необходимо исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Целесообразно следовать диете 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. 

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа:

  • ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);
  • медленное снижение массы тела;
  • при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;
  • регулярный 4-6 кратный прием пищи;
  • добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
  • обеспечение ежедневного эффективного стула.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа.Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК (Урсосан) тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 - 5%. При пероральном приеме УДХК становится доминирующей желчной кислотой. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа и составляет от 1 до 3-х месяцев.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

  • быстрое купирование желчной колики,
  • предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах,
  • предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа,
  • предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.
  • Купирование желчной колики. Применяются спазмолитические средства. Пациента с некупирующейся в течение 5 часов желчной коликой необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
  • Профилактика развития желчной колики (при камненосительстве или после первой желчной колики, при отсутствии показаний к хирургическому лечению):
  • нормализация массы тела,
  • занятия физкультурой и спортом,
  • исключение жирной пищи и сладостей,
  • регулярный прием пищи каждые 3-4 часа,
  • исключение длительных периодов голодания,
  • прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Из медикаментозных препаратов показан прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан). Оптимально проведение пероральной литолитической терапии при наличии показаний.

Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК). Для улучшения оттока желчи показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспаталин), пинаверия бромид (дицетели), другие препараты.

При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы – заместительная ферментная терапия, при этом препаратом выбора является креон 10000, креон 25000.

Показания к хирургическому лечению:

  1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.
  2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.
  3. Отключенный желчный пузырь.
  4. Наличие холецистита и/или холангита.
  5. Сочетание с холедохолитиазом.
  6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.
  7. Наличие пенетрации, перфорации, билиарных свищей.
  8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
  9. Наличие билиарного панкреатита.
  10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.
  11. Развитие синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря). 

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения  представлены в таблице.

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus).

К-во баллов

Клиническая ситуация

К-во баллов

Основные характеристики

Сумма баллов

1

Нет симптомов

1

2

Камни ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП

2

3

2

Есть симптомы

1

2

3

Камни ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха

3

4

5

3

Желчная колика

1

2

3

Камни ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП

Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха

4

5

 6

4

Острый холецистит

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

5

6

5

Острый панкреатит

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

6

7

6

Рецидивирующий панкреатит

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

7

8

7

Обтурационная желтуха

1

 2 

Камни ЖП

Камни ЖП + любые другие характеристики

8

9

Примечание. При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции относительные, 5 баллов и выше – показания к операции абсолютные.


Противопоказания к хирургическому лечению ЖКБ:

  1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск.
  2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.

Пероральная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда пациентам противопоказано хирургическое лечение или отсутствуют показания к хирургическому лечению, а также при несогласии больного на операцию (30% пациентов с ЖКБ).

Перед началом лечения пациент должен быть информирован о том, что длительность лечения, может составить от 1-2 года, растворение камней не избавляет от рецидивов камнеобразования после окончания лечения (в течение 5 лет может достигать 50%), рецидивы камней потребуют повторного курса литолитической терапии, во время литолитической терапии могут возникать различные осложнения ЖКБ, в том числе и требующие оперативного лечения.

В настоящее время используют только препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) – Урсосан в суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела однократно на ночь, до полного растворения камней + 3 месяца. Хенодеоксихолевая кислота и ее препараты (хеносан, хенофальк, литофальк) в настоящее время для пероральной литолитической терапии не применяются из-за их выраженных побочных явлений и плохой переносимости  при лечении, и в РФ они не зарегистрированы.

Эффективность пероральной литолитической терапии зависит от правильного отбора пациентов на основании данных УЗИ (конкременты с гомогенной и низкоэхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади или без нее), пероральной холецистографии («плавающие» конкременты), обзорной рентгенографии брюшной полости (рентгенонегативные камни): 

  • конкременты должены быть холестериновыми (рентгенонегативными), их размер не должен превышать 15-20 мм,
  • длительность наличия конкрементов в желчном пузыре до 2-х лет,
  • желчный пузырь должен быть функционирующим, должен быть наполнен камнями не более чем на 1/3-1/2,
  • сохранена проходимость пузырного и общего желчного протока,
  • неосложненное течение ЖКБ, редкие колики, умеренные боли,
  • длительность наличия конкрементов в желчном пузыре до 2-х лет

Лечение проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения, является основанием для заключения о неэффективности консервативной литолитической терапии и решения вопроса об оперативном лечении.

После окончания лечения контрольные УЗИ повторять каждые 6 месяцев для диагностики рецидивов до 3 лет.

Преимущества пероральной литолитической терапии: неинвазивный метод, удобство для амбулаторного приема (суточная доза принимается однократно вечером), редкие побочные эффекты, практически не имеет противопоказаний.

Профилактика ЖКБ после успешного проведения пероральной литотрипсии:

  • приём препаратов в течение 3-х месяцев после растворения конкрементов,
  • снижение массы тела,
  • отказ от приема эстрогенов и фибратов,
  • исключение периодов длительного голодания,
  • прием жидкости не менее 1,5 л/сутки.

При соблюдении указанного алгоритма до 80% пациентов в дальнейшем не имеют камней в желчном пузыре. При тяжелом течении ЖКБ медикаментозная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельного исхода ЖКБ, например, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте.

Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения, является основанием для заключения о неэффективности консервативной литолитической терапии и решения вопроса об оперативном лечении.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению и отсутствии показаний к активной литолитической терапии, целесообразен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан), в меньших дозах, чем при литолитической терапии, например 1 капсула 250 мг однократно вечером, что позволяет улучшить реологические свойства желчи, компенсировать хроническую билиарную недостаточность, обусловленную недостаточным поступлением желчных кислот в кишечник.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

Доктор, здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, может ли являться повышенная температура признаком желчнокаменной болезни и если нет, то какие существуют симптомы данного заболевания? Благодарю заранее за ваш исчерпывающий ответ.


Ответ:

Здравствуйте. Благодарю вас вопрос и доверительное отношение. Интересно, но согласно медицинской практике, практически в 8 случаях из 10, у тех, кого поставлен диагноз желчнокаменная болезнь часто жалуются на повышенную температуру. Тем не менее повышение температуры тела при энном заболевании, как правило, бывает незначительным – около 37-38 С (но не более). Что же касается других симптомов, которые прямо указывает на наличие желчнокаменной болезни, то это:

1. Вздутие живота натощак;

2. Частые позывы рвоты о и после приема пищи;

3. Кожный зуд;

4. Понос, частое мочевыделения;

5. Ощущение дискомфорта, напряжения в области живота и т.д.

Разумеется, перечисленная выше симптоматика носит общий характер и в ряде случаев может и не быть. Все носит индивидуальный характер и должно быть рассмотренное только врачом специалистом.

Специалист сайта
Вопрос:

Здравствуйте. Ходил к врачу,тот сказал,что у меня камни в желчном пузыре. Что это вообще такое ? И как избавиться от этого как можно быстрее? Может какое-то питание соблюдать, препараты принимать?


Ответ:

Здравствуйте. Как я понял, у вас желчнокаменная болезнь . Возникает она из-за застоя желчи в желчном пузыре, а также из-за нарушения обмена веществ, который провоцирует увеличение концентрации соли в желчи. Причинами являются:

• дискинезия желчных путей.

• заболевания поджелудочной железы.

• малоподвижный образ жизни.

• неправильный образ питания (переедание/ голодание...).

Естественно, надо будет посидеть на лечебной диете N°5 . Она предусматривает питание 4-- 6 раз в день, желательно,конечно, 6.Исключить жареное, острое?жирное мясо, копчёности, алкогольные напитки, шоколад, приправы,которые могут раздражать горло, продукты, которые содержат пурины, холестерин, экстрактивные вещества, щавелевую кислоту, эфирные масла. А вот есть надо побольше клетчатки и продуктов ,богатых витаминами. Потребление воды должно быть частым, желательно между приемами пищи выпивать хотя бы один стакан воды.

• При сильных болях -- советую обратиться к врачу, чтобы тот вас лично проконсультировал.

Специалист сайта
Вопрос:

Добрый день. Беспокоят незначительные боли в левом боку , периодические боли в желудке, повышенное газообразование, иногда бывает жидкий стул. Узи выявило наличие нескольких камней до 9 мм в желчном пузыре. Эластограмма поджелудочной -признаки незначительных диф изменений под. железы, упругость ткани не соот-т фиброзным изменением. Узи с желч завтраком- сокращение ближе к нормокинет типу в недостаточном объеме (мак сокращение через 30 мин на 36,5 % по площади. Общий анализ крови и биохимия в пределах нормы. ФГС 2 года назад - Гастродеоденит, д/гастр. рефлюкс, эзофагит 1 ст. Анализ кала на эластазу - меньше 0,1 мкгЭ/г (норма более 200 мкг/г. Что показал анализ на эластазу , с чем это связано, лечение. Спасибо.


Ответ:

Какие рискованные специалисты делают УЗИ с желчегонным завтраком при желчнокаменной болезни — вам повезло, что не спровоцировали приступ желчной колики. Вы что-то напутали с эластографией. Возможно проведение эластографии печени, но не поджелудочной железы. Анализ кала на эластазу нужно пересдать, очевидно какая-то ошибка или у вас должны быть сильные боли, отек поджелудочной и диарея. Желчный пузырь нужно однозначно удалять

Сергей Вялов
Вопрос:

Здравствуйте. В апреле 2016г. у отца (62 года) был приступ. Боль в в правом подреберье и высокое давление. УЗИ ничего серьезного не показала. Врачи промыли желудок и боли на следующий день прошли. В августе 2016г. боли повторились, с приступом увезли в больницу. МРТ (файл прилагается) и УЗИ показали воспаление и камни в желчном пузыре. Врачи каким то эндоскопом вытолкнули пару камней которые застряли в канале в желудок. Сказали что воспаленность ЖП не дает реальную картину болезни (количество камней и т.д.), рекомендовали прооперировать и удалить ЖП, но мы пока ждем пока спадет воспаленность и проявиться реальная картина для диагноза. Уже неделю температура держится на уровне 37-37,5 воспаленность ЖП немного спала но еще существенна. В больнице делали капельницу и антибиотики (натрий хлор, реосорбилакт, метрогил и т.д.), на дом прописали примерно такие же лекарства (выписали на 6 день). Необходима ли ему операция или стоит подождать пока воспаленность полностью спадет для полного прояснения ситуации, или есть другой вариант? Какой оптимальный вариант лучше? Спасибо! Дильмурад. 2016-08-23. Ташкент.


Ответ:

Вероятнее всего операция потребуется. Однозначно необходима операция при размере камней более 15-20 мм, а также при наличии более мелких камней, сопровождающихся приступом. Стандартная тактика подразумевает лечение для снятия воспаления с желчного пузыря и его последующее удаление.

Сергей Вялов
Вопрос:

Скажите пожалуйста. Гепатит С, 1 генотип, Ф2, Алт и Аст в норме, биохимия тоже. Недавно обнаружили камни в желчном пузыре ( 2мм и 12 мм) .Можно ли принимать совместно (ледипасвир + софосбувир) и урсосан?


Ответ:

Противовирусную терапию можно принимать одновременно с урсосаном. Дополнительно это предотвратит или замедлит рост камней в желчном пузыре.

Сергей Вялов



Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Помните: самолечение может вам навредить. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору:

Рейтинг:
4.97
Варлакова Наталья НиколаевнаГастроэнтерологСтаж 46 летПриём от 2600 руб.ЗаписатьсяТелефон для записи:
+7 (499) 116-78-59
Клиника:
Медицинский центр Медлайн-Сервис в Текстильщиках
Таганско-Краснопресненская
Текстильщики

Авторизуйтесь, чтобы написать комментарий или проголосовать:


Или оставьте его анонимно:

    zabolevaniya-pecheni/norma-laboratornaja/
    273
















    Стол 5: