Как лечить болезни ЖКТ в условиях пандемии COVID-19? Минздрав рассматривает новые методические рекомендации

По данным «Всё о печени», на рассмотрение в Минздрав РФ поступил новый документ, разработанный группой авторитетных российских учёных-медиков. Это временные методические рекомендации, которые врачи предлагают соблюдать при лечении заболеваний пищеварительной системы в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. В документе говорится о терапии болезней верхних отделов ЖКТ, печени, поджелудочной железы и кишечника. Далее мы приводим основные тезисы проекта рекомендаций.

Пищеварительные симптомы COVID-19

Одним из наиболее частых «гастроинтестинальных» симптомов СOVID 19 является тошнота и рвота. Наиболее безопасным антиэметиком, в плане межлекарственных взаимодействий, при COVID-19, является метоклопрамид… После прекращении рвоты и сохранении тошноты, необходимо перейти на таблетированные лекарственные средства с прокинетической активностью. В Российской Федерации это домперидон и итоприд.

 «У каждого пятого больного диарея является первым симптомом болезни».

Проводя аналогию с энтеротропными вирусами, можно предполагать секреторный генез диареи.  В связи с этим в лечении используется регидрационная терапия, лоперамид, диосмектит и ребагит.

Применение ребамипида, при наличии синдрома диспепсии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией обусловлено его универсальным цитопротективным действием и влиянием на синдром повышенной проницаемости слизистых.

Верхний отдел ЖКТ

В случае, если при диагностике у пациента H. pylori-инфекции, эрадикация (уничтожение микроорганизма) не была проведена, терапию антибиотиками целесообразно отложить до окончания эпидемии CОVID-19. Это соображение продиктовано тем, что в случае заболевания пациента новой коронавирусной инфекцией, повысится риск присоединения вторичной полирезистентной бактериальной флоры (в течение трех месяцев после курса эрадикации).

Для контроля симптомов хронических заболеваний следует продолжать назначенную ранее терапию. При кислотозависимых заболеваниях – ГЭРБ, хроническом гастрите, дуодените, язвенной болезни, для профилактики НПВП-гастропатии, препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы (ИПП).

При тошноте, чувстве распирания и дискомфорте в эпигастрии, раннем насыщении препаратами выбора будут прокинетики: итоприд (150 мг в сутки) и домперидон (30 мг в сутки). При использовании домперидона, согласно инструкции по применению, следует контролировать ЭКГ и не превышать длительность терапии в 7 дней.

Для профилактики НПВП- и стероид-индуцированной гастропатии антисекреторные препараты можно сочетать с ребамипидом 300 мг в сутки до 8 недель.

Печень

При вирусных гепатитах:

Начало противовирусного лечения при хронических гепатитах В, В+D и С следует отложить до окончания пандемии COVID-19 с рекомендациями принятия строгих мер профилактики, за исключением случаев развития признаков ЦП, реактивации HBV-инфекции или возникновении ситуации с высоким риском трансмиссии.

При неалкогольной жировой болезни печени:

Вследствие высокого риска развития тяжелой формы COVID-19 после инфицирования SARS-CoV-2 необходимо строгое соблюдение самоизоляции пациентами, у которых имеет место с компонент(ы) метаболического синдрома, такие как патологическое ожирение и/или сахарный диабет.

При алкогольной болезни печени:

В процессе консультирования/лечения пациента настоятельно рекомендовать умеренное потребление алкоголя, включая 2 дня воздержания в неделю, и при потреблении алкоголя избегать его резкого прекращения для предотвращения абстинентного синдрома.

Редкие заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова и др.):

• в амбулаторных условиях не рекомендуется корректировка или отмена проводимой  иммуносупрессивной терапии (ИСТ).
• в условиях стационара коррекция терапии должна быть обсуждена в каждом конкретном случае с учетом индивидуального соотношения пользы/риска специалистом терапевтом/инфекционистом/ специалистом по интенсивной терапии/по возможности - гепатологом.

Поджелудочная железа

Пациенты с экзокринной панкреатической недостаточностью: при верификации инфекция COVID-19 следует продолжить заместительную ферментную терапию препаратами панкреатина в прежних дозировках.

Пациенты с панкреатогенным сахарным диабетом: согласно рекомендациям Международной диабетической федерации (IDF), следует увеличить частоту контроля гликемии до 7-8 раз в сутки, а также проводить контроль кетоновых тел в моче.

Пациенты, получающие инсулинотерапию: инсулинотерапия должна быть продолжена. Целевой уровень гликемии должен быть 6-10 ммоль/л. Следует помнить, что может потребоваться увеличение дозы инсулина на 5-10%.

Пациенты, не получающие инсулинотерапию: рекомендуется отмена препаратов метформина, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и замена их на альтернативные. При показателях гликемии выше 13 ммоль/л рекомендован перевод на базис-болюсную инсулинотерапию с распределением дозы инсулина короткого действия и базального инсулина 50%/50%.

Панкреатотоксичность препаратов, используемых для лечения COVID-19

Гидроксихлорохин: противопоказан при тяжелых заболеваниях ЖКТ. Лопинавир/ритонавир – должен назначаться с осторожностью пациентам с панкреатитом.

Следует учитывать потенциально опасные межлекарственные взаимодействия c противоопухолевыми препаратами, которые применяются в схемах комбинированной терапии при раке ПЖ: ритонавир+паклитаксел, ритонавир+иринотекан (ритонавир усиливает токсические эффекты противоопухолевых препаратов).

Воспалительные заболевания кишечника

Предварительные статистические данные продемонстрировали, что наличие активного воспалительного процесса в кишке у пациента с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) – фактор, связанным с повышенным риском заражения COVID-19.

Для пациентов без подтверждения симптомов COVID-19 возможно продолжить иммуносупрессивную терапию, так же, как и любую другую терапию ВЗК, которую они получали до начала распространения инфекции COVID-19.

Пациенту с активным ВЗК (новый диагноз или рецидивирующее заболевание) при отрицательных результатах тестов на SARS-CoV-2 и отсутствием симптомов / признаков COVID-19 назначение терапии проводится по стандартной схеме той терапии, какую вы бы выбрали до появления COVID-19.

Прием системных стероидов является дополнительным фактором риска неблагоприятных исходов инфекции COVID-19. У пациентов с ВЗК следует избегать приема системных стероидов, если это возможно.

К настоящему времени нет доказательств о повышенном риске инфекции COVID-19 у пациентов, получающих анти-ФНО терапию (адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб), анти-IL-12 / 23p40 терапию (устекинумаб), анти-?4?7 интегрин терапию (ведолизумаб), малые молекулы ингибиторов янус-киназ (тофацитиниб).