Бескаменный (некалькулёзный) холецистит — это воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, развивающееся в отсутствие конкрементов (желчных камней). В отличие от более распространённой желчнокаменной болезни, бескаменный холецистит часто характеризуется стремительным течением, нетипичной клинической картиной и высокой вероятностью осложнений.
Патогенез и механизмы развития заболевания
В норме желчный пузырь регулярно сокращается под действием гормона холецистокинина и выделяет желчь в двенадцатиперстную кишку для переваривания жиров.
При бескаменном холецистите этот процесс нарушается по трем основным сценариям:
- ишемия (нарушение кровоснабжения): снижение кровотока в стенке желчного пузыря приводит к кислородному голоданию тканей. Это часто происходит при шоковых состояниях, сепсисе или обширных травмах;
- билиарный стаз (застой желчи): длительное голодание или полное парентеральное (внутривенное) питание лишают желчный пузырь стимула к сокращению. Концентрация солей желчных кислот критически возрастает, повреждая слизистую оболочку и вызывая химическое воспаление;
- прямая инфекционная инвазия: в редких случаях микроорганизмы (например, Salmonella, E. coli, цитомегаловирус) напрямую проникают в желчный пузырь, вызывая отёк и некроз.
Клиническая картина: как проявляется заболевание
Симптомокомплекс бескаменного холецистита существенно различается в зависимости от формы течения заболевания — острой или хронической.
Острый бескаменный холецистит составляет около 5–10 % всех случаев острого холецистита. Эта форма представляет собой жизнеугрожающее состояние, которое часто развивается у пациентов, уже находящихся в отделении реанимации по поводу другого тяжелого заболевания.
Главные симптомы:
- острая боль: резкая, невыносимая боль в правом подреберье, которая может иррадиировать (отдавать) в правую лопатку, плечо или правую половину шеи;
- положительный симптом Мерфи: прерывание глубокого вдоха при пальпации правого подреберья из-за резкого усиления боли;
- тяжелая интоксикация: лихорадка (до 39–40°C), озноб, проливной пот;
- диспепсические расстройства: многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, выраженная тошнота, вздутие живота.
У пациентов, находящихся в критическом состоянии на искусственной вентиляции лёгких или с изменённым ментальным статусом, классическая клиническая картина может отсутствовать. Единственными признаками могут быть немотивированная лихорадка, необъяснимый лейкоцитоз или гримаса боли при пальпации живота.
Хроническая форма долгое время оставалась предметом дискуссий в медицинском сообществе. В своей классической работе К.Д. Лиллемо (Lillemoe KD., 1997) поднимал вопрос: "Хронический бескаменный холецистит: диагностируем ли мы болезнь или миф?". Сегодня доказано, что это реальная патология, связанная с гипокинезией (снижением моторики) органа.
Как же проявляется хронический некалькулёзный холецистит?
- ноющая, тупая боль: дискомфорт или тяжесть в правом подреберье, возникающие через 1–2 часа после приема жирной, жареной или острой пищи;
- постоянные нарушения пищеварения: чередование диареи и запоров, метеоризм, частая отрыжка воздухом;
- Симптомы «желчной диспепсии»: постоянная горечь во рту, неприятный металлический привкус, утренняя тошнота;
- астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна.
Группы риска: кто наиболее уязвим
Понимание факторов риска имеет критическое значение для своевременной диагностики, так как позволяет врачам проявлять настороженность в отношении уязвимых групп пациентов.
В таблице оценивается степень риска развития бескаменного холецистита.
|
Категория риска |
Провоцирующие факторы и состояния |
Механизм развития |
|
Критические состояния (ОРИТ) |
Обширные травмы, ожоги, сепсис, состояния после тяжелых кардиохирургических операций (Elwood DR., 2008) |
Системная гипоперфузия приводит к ишемии стенки желчного пузыря; шок вызывает некроз слизистой оболочки |
|
Ятрогенные (медицинские) факторы |
Длительное полное парентеральное питание, массивная трансфузия крови, применение искусственной вентиляции лёгких |
Отсутствие пищи в ЖКТ блокирует выработку холецистокинина, возникает атония пузыря и сгущение желчи |
|
Хронические заболевания |
Сахарный диабет, системные васкулиты, сердечно-сосудистая недостаточность |
Микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и нейропатия нарушают иннервацию и питание тканей органа |
|
Инфекции и иммунодефицит |
ВИЧ/СПИД, системные вирусные инфекции (ЦМВ, Эпштейна-Барр), брюшной тиф (Salmonella Typhi) |
Прямое обсеменение желчи оппортунистическими инфекциями или бактериями на фоне сниженного иммунитета |
|
Особенности образа жизни |
Экстремальные диеты с резкой потерей веса, длительные периоды голодания |
Резкое изменение метаболизма желчных кислот и нарушение нормального ритма опорожнения желчного пузыря |
Методы диагностики бескаменного холецистита
- УЗИ органов брюшной полости может показать растянутый желчный пузырь с утолщенными стенками и воспалением без камней. Наличие жидкости вокруг пузыря (перихолецистическая жидкость) повышает точность диагноза. Однако у многих тяжелобольных пациентов на УЗИ могут быть выявлены аномалии развития желчного пузыря без холецистита, что снижает специфичность метода;
- Сцинтиграфия измеряет фракцию выброса желчного пузыря после стимуляции (фракция менее 35 % указывает на дисфункцию). Метод занимает несколько часов и подходит не всем;
- Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. У 96 % пациентов в критическом состоянии на КТ выявляют утолщение стенок желчного пузыря и отёк. Самым точным (специфичность 99,2 %), но очень редким (чувствительность 11,1 %) признаком служит наличие газа в желчном пузыре. Однако, если на КТ желчный пузырь выглядит абсолютно нормально, это практически на 100 % исключает бескаменный холецистит.
Ведение пациента с бескаменным холециститом
- Визуализация: УЗИ брюшной полости является золотым стандартом первой линии. Характерные признаки: утолщение стенки желчного пузыря (более 3–4 мм), наличие перихолецистической жидкости и отсутствие камней. При неясной картине показана компьютерная томография (КТ) или гепатобилиарная сцинтиграфия.
- Консервативная терапия: немедленная эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия, коррекция водно-электролитного баланса.
- Хирургическая тактика: острый бескаменный холецистит у нестабильных пациентов часто требует чрескожной холецистостомии (дренирования пузыря под контролем УЗИ) как жизнеспасающей меры. У стабильных пациентов показана экстренная лапароскопическая или открытая холецистэктомия.
Хронический бескаменный холецистит часто представляет собой диагноз исключения
Прогноз и клинические рекомендации
Если пациент входит в группу риска (например, страдает диабетом, резко сбросил вес или имеет диагностированную дискинезию желчевыводящих путей), важно обращать внимание на любые эпизоды дискомфорта в правом боку. Хронический бескаменный холецистит требует строгой модификации образа жизни:
- дробное питание: приём пищи небольшими порциями 4–5 раз в день для стимуляции регулярного оттока желчи;
- отказ от провоцирующих факторов: исключение тугоплавких жиров, жареной пищи, алкоголя и газированных напитков;
- контроль массы тела: избегание как экстремального ожирения, так и голодных диет.
Ведение пациентов с подозрением на острый бескаменный холецистит требует мультидисциплинарного подхода. Заболевание отличается быстрым прогрессированием вплоть до гангрены (омертвения) стенки и перфорации с развитием желчного перитонита.
Источники:
- Lillemoe KD. Chronic acalculous cholecystitis: are we diagnosing a disease or a myth? Radiology. 1997 Jul;204(1):13-4. doi: 10.1148/radiology.204.1.9205215. PMID: 9205215;
- Jones MW, Santos G, Patel PJ. Acalculous Cholecystitis. 2025 Jun 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan–. PMID: 29083717;
- Jones MW, Sall AR, Panneerselvam D, Patel PJ. Chronic Cholecystitis. 2026 Jul 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan–. PMID: 29261986;
- Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin North Am. 2008 Dec;88(6):1241-52, viii. doi: 10.1016/j.suc.2008.07.008. PMID: 18992593;
- Balmadrid B. Recent advances in management of acalculous cholecystitis. F1000Res. 2018 Oct 18;7:F1000 Faculty Rev-1660. doi: 10.12688/f1000research.14886.1. PMID: 30381792; PMCID: PMC6194724.
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: