Биопсия печени: как, когда и зачем её выполняют

Биопсия печени — это диагностическая процедура, при которой производится забор образца ткани печени для последующего микроскопического исследования. До сих пор биопсия считается золотым стандартом диагностики в гепатологии, несмотря на широкое внедрение в практику неинвазивных методик. Существует четыре основных метода выполнения биопсии печени, у каждого из них есть свои преимущества и свои недостатки. Давайте рассмотрим каждый из них.

Методы выполнения биопсии печени

Чрескожная биопсия

Её можно выполнить слепым методом или под контролем УЗИ или КТ. Преимущества данного метода: низкая инвазивность и быстрота выполнения. Недостатки: небольшой риск кровотечения, невозможность визуального осмотра печени.

Лапароскопическая биопсия

Выполняется через небольшие разрезы в брюшной стенке под визуальным контролем. Преимущества: возможность осмотра печени, выбор места биопсии. Недостатки: требуется общая анестезия.

Трансъюгулярная биопсия

Выполняется с доступом через ярёмную вену под рентгенологическим контролем. Преимущества: низкий риск кровотечения. Недостатки: технически сложная процедура.

Открытая биопсия

Выполняется во время операции прямым доступом к печени. Преимущества: возможность получения большого образца ткани. Недостатки: это наиболее инвазивный метод.

Чаще всего при диффузных заболеваниях печени выполняют слепую чрескожную биопсию печени. Риск кровотечения при проведении процедуры минимален, если соблюдаются правила подготовки:

• у пациента обязательно проверяют показатели свёртывающей системы крови;
• отменяют антикоагулянты (если он их принимает);
• оценивают функцию печени больного, исследуют её методами визуальной диагностики.

Как проводится биопсия печени

Во время чрескожной биопсии печени пациент лежит на спине, правая рука заведена за голову, левая рука расположена вдоль туловища, голова повернута влево, правое подреберье должно быть хорошо доступно, при необходимости можно положить подушку под левый бок для лучшего доступа к правому подреберью.

Обязательно соблюдается дыхательный маневр, он заключается в следующем: пациента просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание на высоте вдоха, в этот момент производится забор материала, после извлечения иглы пациент может спокойно дышать.

После процедуры пациент должен лежать на правом боку 2 часа, прижимать место пункции мешочком со льдом. Постельный режим назначается на 6–24 часа в зависимости от рекомендаций врача конкретному пациенту.

Осложнения биопсии печени

Нередко после чрескожной биопсии печени пациенты жалуются на боль в месте прокола, это встречается в 30–50% случаев. Однако боль, как правило, умеренная, легко снимается обезболивающими препаратами и полностью проходит в течение нескольких часов. При трансъюгулярной и лапароскопической биопсии боль может быть более продолжительной и требовать более сильных лекарств. В 3–5% случаев возникает кровотечение небольшой интенсивности. Менее чем в 1% развивается внутрибрюшное кровотечение, требующее экстренных мер.

К крайне редким осложнениям относят следующие:

• желчный перитонит (0,2 %);
• пневмоторакс (0,2 %);
• гемоторакс (0,1 %);
• повреждение других органов (0,1 %) и другие.

Для снижения риска осложнений рекомендуется:

• тщательный отбор пациентов;
• соблюдение техники выполнения процедуры;
• контроль свёртывающей системы крови;
• наблюдение за пациентом после процедуры.

В современной практике всё чаще биопсию делают под контролем УЗИ, что значительно снижает риск осложнений.

В каких случаях назначают биопсию печени

Биопсию печени назначают для решения следующих задач:

• необходимость поставить точный диагноз, когда применения неинвазивных методик недостаточно. Например, характерная морфологическая картина при аутоиммунном гепатите является диагностическим критерием; точный диагноз стеатогепатита возможен только на основании биопсии печени;
• определение активности заболевания с применением специальных шкал;
• оценка стадии фиброза;
• выбор оптимальной тактики лечения;
• оценка эффективности проводимой терапии.

Биопсию выполняют для получения образца печени и последующего гистологического исследования, то есть изучения ткани под микроскопом. Гистологическое исследование печени проводится в несколько этапов:

• получение материала посредством биопсии;
• фиксация материала (образец ткани чаще всего помещается в 10 % формалин) для сохранения структуры ткани;
• его обработка и изготовление срезов (заливка материала в парафиновые блоки, нарезка на микротоме, помещение срезов на предметные стекла);
• окрашивание препаратом;
• микроскопическое исследование.

Окраска выполняется для получения детальной информации:

• гематоксилин-эозин (базовая окраска);
• окраска по Ван Гизону (для выявления соединительной ткани);
• PAS-реакция (для выявления гликогена);
• судан III (для выявления жира);
• специальные методы окраски (при необходимости).

Микроскопическое исследование включает общую оценку материала и детальный анализ (структура долек, состояние гепатоцитов, портальных трактов, синусоидов, оценка воспаления и фиброза, а также других патологических состояний).

После завершения микроскопического исследования формулируется заключение, в котором описываются морфологические изменения, устанавливается морфологический диагноз с указанием стадии заболевания, степени выраженности воспаления и т. д. При необходимости используют дополнительные методы: например, иммуногистохимическое исследование, электронная микроскопия.

Что показывает биопсия печени

В гепатологии используется несколько основных шкал для оценки гистологических изменений печени в целях единого понимания специалистами выявленных изменений:

Шкалу METAVIR (изначально применялась для вирусных поражений печени) применяют для оценки фиброза и воспаления.

Оценка фиброза (F):

• F0 — отсутствие фиброза;
• F1 — портальный фиброз без септ;
• F2 — портальный фиброз с единичными септами;
• F3 — множественные порто-портальные септы без цирроза;
• F4 — цирроз.

Оценка активности (A):

• A0 — нет активности;
• A1 — минимальная активность;
• A2 — умеренная активность;
• A3 — выраженная активность.

Шкала Knodell (индекс гистологической активности) показывает результат в баллах. Компоненты оценки:

• перипортальный некроз (0–10 баллов);
• внутридольковая дегенерация (0–4 балла);
• портальное воспаление (0–4 балла);
• фиброз (0–4 балла).

Шкалу NASH используют для оценки неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Она тоже присваивает баллы в зависимости от стадии заболевания:

• стеатоз (0–3 балла);
• воспаление (0–3);
• баллонная дистрофия (0–2);
• фиброз (0–4).

Шкала Brunt позволяет оценить степень тяжести стеатоза.

Градация стеатоза:

• степень 1 (<33 %);
• степень 2 (33–66 %);
• степень 3 (>66 %).

Шкала SAF (Steatosis, Activity, Fibrosis) предназначена для полуколичественной оценки тяжести течения НАЖБП:

• стеатоз (S0-S3);
• активность (A0-A4);
• фиброз (F0-F4).

Выбор шкалы зависит от этиологии заболевания, цели исследования и принятых в конкретном лечебном учреждении стандартов.  Однако для правильного гистологического исследования необходим опытный морфолог, а нередко — мнение двух независимых специалистов для устранения субъективного фактора.

Прицельная биопсия печени оказывает неоценимую помощь в интерпретации очаговых изменений, что всегда позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. Таким образом, биопсия печени остаётся золотым стандартом диагностики в гепатологии. Эта процедура эффективна и безопасна в опытных руках.

Источники:

1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic-tests/liver-biopsy;
2. Pandey N, Hoilat GJ, John S. Liver Biopsy. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470567/;
3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С., Тихонов И.Н., Федосьина Е.А., Павлов Ч.С. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии: Справочные материалы. М.: МЕДпресс-информ, 2016. С. 176;
4. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. № 6. С. 20-40;
5. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/748_2.