Особенность лекарственных поражений печени (ЛПП) заключается в том, что они проявляются по-разному. У одного человека просто немного повышаются печёночные ферменты, и он ничего не чувствует. У другого появляются слабость, тошнота, боль в области правого подреберья, тёмная моча, светлый стул или желтуха. В тяжелых случаях может развиться печёночная недостаточность, когда печень уже не справляется со своими задачами. Тогда человеку может потребоваться срочная госпитализация, а иногда — даже пересадка печени. Давайте обсудим, почему возникают ЛПП, как проявляются, как их распознают и что обычно делают врачи.
Что такое лекарственное поражение печени?
Печень можно представить как большую химическую лабораторию нашего организма. Она помогает переваривать пищу, участвует в обмене веществ, очищает кровь от вредных соединений и перерабатывает многие лекарства. Когда человек принимает таблетку, сироп, травяной препарат или биологическую добавку, значительная часть этих веществ проходит через печень. Обычно она справляется с этой работой.
Но иногда лекарство или продукт его переработки повреждает клетки печени. Такое состояние называют лекарственным поражением печени. Это совсем не значит, что все лекарства опасны. Большинство препаратов при правильном применении помогают человеку и не вызывают серьёзных проблем. Если же лекарственный препарат имеет потенциал повреждения печени, то говорят о его потенциальной гепатотоксичности.
Потенциальная гепатотоксичность может быть присуща как рецептурным, так и безрецептурным препаратам, а также биологическим активным добавкам (БАДам). Многие считают травы и добавки полностью безопасными, потому что они «натуральные». Но это большое заблуждение. Растительный препарат тоже содержит активные химические вещества, которые проходят через печень.
В наше время проблема гепатотоксичности становится заметнее по нескольким причинам:
- появляется больше новых лекарств, особенно для лечения рака и аутоиммунных заболеваний;
- люди живут дольше и чаще принимают сразу несколько препаратов – есть риск неучтённого лекарственного взаимодействия;
- растёт популярность БАДов и травяных средств.
Когда человек принимает много разных лекарственных средств одновременно, врачу сложнее понять, что именно вызвало повреждение печени.
Почему развивается лекарственное поражение печени?
Самая простая ситуация — передозировка лекарственного препарата. Такой вид ЛПП называется прямым (дозозависимым). Чаще всего в новостях говорят о передозировке парацетамола. В обычных дозах он широко и безопасно используется как жаропонижающее и обезболивающее средство. Но при превышении дозы он может вызвать тяжелое повреждение печени. Поскольку парацетамол безрецептурный препарат (продаётся в аптеке без рецепта врача), человек должен сам внимательно изучить инструкцию по применению.
Более сложная ситуация: повреждение печени в ответ на стандартную дозу лекарства (непредсказуемая индивидуальная реакция). Такой тип лекарственного поражения печени называют идиосинкратическим, его практически невозможно предсказать заранее. Причины реакции могут быть связаны с наследственностью, особенностями иммунной системы, обменом веществ, состоянием печени и другими факторами у конкретного человека.
Существуют ЛПП, связанные с косвенным влиянием лекарства. Например, некоторые современные препараты могут «разогнать» иммунную систему так, что она начинает атаковать собственные ткани, включая печень. Подобное возможно при приёме лекарств, применяемых для лечения некоторых видов рака — ингибиторов иммунных контрольных точек. Они помогают иммунитету бороться с опухолью, но иногда он становится слишком активным и вызывает повреждение печени.
Кто находится к группе риска развития ЛПП?
Одного универсального ответа нет. Иногда важен возраст, в том числе и потому что пожилые люди чаще имеют несколько заболеваний и принимают много лекарств. Соответственно, возникает риск лекарственного взаимодействия с угрозой развития ЛПП.
Особая категория — это дети, у которых ещё не сформированы полноценные метаболические пути. Они могут воспринимать лекарства не так, как взрослые. Порой имеет значение пол: некоторые виды ЛПП чаще встречаются у женщин, особенно если в патологический процесс вовлечена иммунная система.
Имеют значение существующие болезни. Например, хронические вирусные гепатиты B и C, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, алкогольное поражение или другие хронические заболевания снижают «запас прочности» печени. Если орган уже работает с нагрузкой, дополнительное воздействие лекарства может стать проблемой.
Также важны доза, длительность приёма, сочетание нескольких препаратов и особенности самого вещества. Некоторые лекарства легче проникают в клетки печени или образуют активные продукты распада, которые запускают повреждение.
Как человеку понять, что с печенью что-то не так?
Порой никак. Часто на ранних этапах лекарственное поражение печени не даёт о себе знать и протекает бессимптомно. Помогают анализы крови, которые обязательно нужно делать, если назначается препарат с гепатотоксическим потенциалом. Обычно так и поступают в онкологической и ревматологической практике. В анализах крови врачи контролируют показатели, которые отражают состояние печени: сывороточные аминотрансферазы (АЛТ, АСТ), щелочную фосфатазу, билирубин и другие. Если эти показатели повышаются, можно предположить развитие ЛПП.
Если симптомы появляются, то они неспецифичны. Человек может чувствовать слабость, усталость, потерю аппетита, тошноту. Может появиться дискомфорт или боль в правой верхней части живота. Более тревожные признаки: желтизна кожи и глаз, тёмная моча, светлый кал, сильный зуд кожи, выраженная сонливость, спутанность сознания, кровоточивость. При таких симптомах нужно срочно обратиться к врачу.
Почему диагностика ЛПП сложна?
Лекарственное поражение печени похоже на многие другие болезни. Врач не может просто увидеть повышенные печёночные ферменты в анализах и сделать вывод, что в этом «виновато» лекарство. Обычно приходится исключать другие причины и выяснять, какие препараты человек принимал, когда начал, в какой дозе, были ли БАДы, травы, алкоголь, есть ли другие хронические заболевания. Иногда нужны УЗИ, дополнительные анализы крови и наблюдение в динамике.
Очень важна временная связь. Например, человек начал новый препарат, через несколько недель ухудшились печёночные анализы, после отмены препарата показатели постепенно нормализовались. Такая картина делает связь с лекарством более вероятной. Но даже в этом случае мы не можем быть уверенными на 100 %. Особенно сложно, если человек принимает сразу 5 или 10 препаратов.
Отдельно стоит сказать о БАДах и травах. Многие пациенты не считают их лекарствами и не говорят врачу, что принимают «натуральные комплексы», чаи, порошки или капсулы для похудения. Но именно эти средства могут быть причиной проблемы. Полный состав БАДов неизвестен, а концентрация активных веществ может отличаться от партии к партии, именно потому что это не лекарства. Так что при любых проблемах с печенью врачу нужно сообщить обо всём, что вы принимаете или принимали в недавнем прошлом.
Что делают при подозрении на лекарственное поражение печени?
Первый и самый важный шаг — найти и отменить подозреваемый препарат, если это возможно. Делать это нужно вместе с врачом, особенно если лекарство назначено для лечения серьёзного заболевания. Иногда отмена безопасна и очевидна. Иногда нужно заменить препарат другим. Иногда препарат жизненно важен, и врач оценивает соотношение риска и пользы.
Во многих случаях после отмены подозреваемого лекарственного средства печень постепенно восстанавливается сама. Это возможно потому, что она имеет хорошую способность к регенерации. Но восстановление может занять недели или месяцы. В этот период обычно контролируют анализы крови. Если показатели улучшаются, это хороший знак. Если становится хуже, появляются желтуха или нарушения свёртываемости крови, может потребоваться госпитализация.
Специальных «универсальных таблеток» от лекарственного поражения печени мало. При передозировке парацетамола применяют N-ацетилцистеин, особенно если помощь оказывается вовремя. При некоторых иммунных реакциях, например, связанных с современными противоопухолевыми иммунными препаратами, врачи могут использовать глюкокортикоиды — противовоспалительные гормональные препараты. В ряде случае назначают урсодезоксихолевую кислоту. Но такие решения принимает врач, потому что лечение зависит от причины, тяжести ЛПП и общего состояния человека.
Как избежать лекарственного поражения печени?
Главная идея профилактики очень проста: не стоит принимать лекарства «на всякий случай» и не нужно превышать дозу, даже если кажется, что так препарат подействует быстрее. Особенно внимательно надо относиться к обезболивающим и жаропонижающим. У разных лекарств могут быть одинаковые действующие вещества, и человек может случайно принять слишком много. Также не стоит смешивать препараты с алкоголем.
Ещё один важный совет: храните список всех препаратов, которые принимаете. В него стоит включать не только рецептурные лекарства, но и витамины, БАДы, травы, спортивные добавки, средства для похудения, обезболивающие и препараты «от простуды». Такой список помогает врачу, если появляются проблемы.
Самое важное — не заниматься самолечением, не считать БАДы полностью безопасными, не превышать дозы и обращаться к врачу при тревожных признаках.
Если после начала приема нового лекарства появились сильная слабость, тошнота, кожный зуд, боль справа под рёбрами, пожелтели глаза и кожа, потемнела моча, посветлел кал или вы просто ощутили резкое ухудшение самочувствия, нужно обратиться за медицинской помощью. Это не значит, что причина обязательно в лекарстве, но печень в такой ситуации необходимо проверить.
Источники:
- Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л. и соавт. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;
- Wang Y., Xie W. **Drug-induced liver injury: An overview and update**, *Gastroenterology & Endoscopy*, 2023; статья открытого доступа на [ScienceDirect](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2949752322000061);
- Francis P, Navarro VJ. Drug-Induced Hepatotoxicity. [Updated 2024 Sep 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557535/;
- Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol. 2021 May 1. 116 (5):878-898. [QxMD MEDLINE Link].
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: