Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), ранее известная как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), стала к сегодняшнему дню самым распространённым хроническим неинфекционным заболеванием печени в мире и в РФ.
По оценкам экспертов, она затрагивает не менее 25 % общей популяции и является одной из ведущих причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Смена номенклатуры с НАЖБП на МАЖБП (в англоязычной литературе — MASLD) не просто меняет название заболевания.
Этот процесс намного глубже, он отражает патогенетическую связь заболевания с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), ожирением и другими факторами кардиометаболического риска. Объединяет их метаболическая дисфункция, в первую очередь — инсулинорезистентность (нарушение чувствительности тканей к инсулину).
Прогнозы врачей: можно ли обратить МАЖБП вспять?
Спектр МАЖБП представлен следующими формами:
- стеатоз — накопление жира в гепатоцитах без воспаления;
- метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ) — характеризуется воспалением и повреждением клеток;
- фиброз — образование рубцовой ткани там, где длительно существует хроническое воспаление;
- цирроз — нарушение нормальной архитектуры печени с образованием узлов.
При МАЖБП возрастает риск гепатоцеллюлярной карциномы, которая может развиваться как на цирротической, так и доцирротической стадии.
Прогноз пациента и вероятность излечения фундаментально зависят от стадии, на которой начато вмешательство. Все формы МАЖБП, кроме цирроза печени, обратимы. При этом цирроз не приговор: он может протекать многие годы с компенсированной функцией печени и хорошим качеством жизни пациента. Но обязательным условием для этого оптимистичного сценария является устранение причины цирроза. Соответственно, если он развился вследствие МАЖБП, нужно устранять метаболическую дисфункцию.
Поскольку 95 % людей с МАЖБП имеют избыточную массу тела или ожирение, похудение становится необходимым условием выздоровления пациента. Учёные доказали, что уменьшение веса тела пациента с МАЖБП на 5 % приводит к снижению стеатоза, на 7% — к снижению воспаления, на 10% — к снижению фиброза.
Достижение этих целей буквально обращает течение заболевания вспять. Важно помнить, что МАЖБП — заболевание коморбидное с риском развития неблагоприятных исходов как со стороны печени, так и со стороны сердечно-сосудистой системы. Если смотреть на проблему под этим углом, то актуальность снижения веса становится бесценной.
К сожалению, по данным исследований, менее половины пациентов способны длительное время поддерживать потерю веса. Лишь около 25% людей с избыточным весом или ожирением сохраняют показатель ≥5% в долгосрочной перспективе.
Именно поэтому лечение требует комплексного, многоступенчатого и непрерывного подхода. Для достижения успеха необходима синергия усилий врача первичного звена, других специалистов и самого пациента. Давайте составим план действий и разобьём его на конкретные шаги.
Пошаговый план к выздоровлению
Первый шаг — правильная оценка стадии заболевания. Ошибкой было бы ориентироваться только на уровень АЛТ и АСТ, потому что у части пациентов с выраженным фиброзом печёночные ферменты могут быть в пределах нормы. Обследование должно включать как биохимический анализ крови с исследованием печёночных ферментов, так и оценку метаболических факторов риска (в частности, окружность талии, индекс массы тела, артериальное давление, уровень глюкозы и/или гликированного гемоглобина, изучение липидного профиля). Для оценки клинически значимого фиброза вначале используется индекс FIB-4, далее по показаниям — эластография печени.
Второй шаг — это содружественное действие пациента и врача. Оно заключается в создании реалистичной цели снижения веса. Оптимально безопасной и достижимой считается потеря 0,5–1 кг в неделю. Важен не быстрый результат, а устойчивость. Низкокалорийные диеты, голодание и бесконтрольное применение «детоксов» не только не лечат МАЖБП, но могут ухудшить обмен веществ и привести к срывам. Оптимальная стратегия — умеренный дефицит калорий, регулярное питание, достаточное количество белка, клетчатки и ограничение продуктов с высокой энергетической плотностью (когда маленький по объему продукт содержит большое количество калорий, например, сливочное масло, шоколад и т. п.).
Наиболее изученным вариантом питания при МАЖБП считается средиземноморская диета. Его основа — овощи, зелень, бобовые, цельнозерновые продукты, рыба, морепродукты, орехи, оливковое масло, нежирные источники белка. Следует ограничить сладкие напитки, кондитерские изделия, фастфуд, переработанное мясо, избыток насыщенных жиров и продукты с большим количеством фруктозы. Отдельное внимание уделяется алкоголю. На сегодняшний день позиция врачей такова: для пациентов с заболеванием печени безопасных доз алкоголя не существует, то есть рекомендован полный отказ от него.
Третий шаг — физическая активность. Упражнения уменьшают инсулинорезистентность и содержание жира в печени даже тогда, когда вес снижается медленно. Рекомендованный минимум — не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю: быстрая ходьба, плавание, велосипед, эллиптический тренажер. Еще лучше сочетать аэробные нагрузки с силовыми тренировками 2–3 раза в неделю, поскольку мышечная ткань активно участвует в утилизации глюкозы и улучшает метаболический профиль. Начинать можно с малого: ежедневная ходьба после еды, отказ от лифта, короткие домашние тренировки. Главное — регулярность.
Четвёртый шаг — лечение заболевания печени и сопутствующих заболеваний. МАЖБП редко существует изолированно. У многих пациентов одновременно выявляют сахарный диабет 2-го типа, преддиабет, артериальную гипертензию, дислипидемию, синдром обструктивного апноэ сна. Контроль этих состояний напрямую влияет на прогноз. Нормализация глюкозы, артериального давления и липидов снижает не только риск прогрессирования болезни печени, но и риск инфаркта, инсульта и хронической болезни почек.
Важно понимать: для пациента с МАЖБП сердечно-сосудистые осложнения часто представляют не меньшую угрозу, чем сама печень.
Пятый шаг — медикаментозная терапия по показаниям. Универсальной таблетки, которая «очищает печень от жира», не существует. Большинство препаратов назначают не для лечения печени отдельно, а для коррекции метаболических нарушений в целом. Для пациентов с ожирением и СД2 могут рассматриваться препараты, способствующие снижению веса и улучшению углеводного обмена, включая агонисты рецепторов ГПП-1 и другие современные средства.
Хорошую доказательную базу имеет урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая не только уменьшает содержание жира и воспаление в печени, но положительно влияет на углеводный, липидный обмен и другие метаболические нарушения. Любую лекарственную терапию должен назначить врач после оценки пользы, рисков и стадии заболевания.
Шестой шаг — регулярный контроль. Пациенту важно отслеживать динамику своих показателей. Обычно врач назначает контроль массы тела, окружности талии, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина, тромбоцитов, глюкозы и/или гликированного гемоглобина, липидного профиля, показателей фиброза.
При наличии выраженного фиброза или цирроза требуется отдельная программа наблюдения, включая скрининг осложнений портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы. Чем раньше выявлены осложнения, тем выше вероятность сохранить качество и продолжительность жизни.
Что считается успехом лечения?
Успех — это не только нормализация анализов. Главная цель — остановить воспаление, уменьшить количество жира в печени, предотвратить или уменьшить фиброз и снизить общий кардиометаболический риск. Если пациент снижает вес на 7–10 %, меняет питание, становится физически активнее, контролирует давление, сахар и липиды, течение болезни меняется.
При этих условиях на стадии стеатоза и стеатогепатита фактически происходит обратное развитие процесса. При фиброзе тоже возможна положительная динамика, но она требует больше времени. При циррозе задача меняется: полностью вернуть нормальную архитектуру печени обычно невозможно, но можно замедлить прогрессирование, снизить риск декомпенсации и улучшить прогноз.
Таким образом, вылечить МАЖБП можно, если заболевание выявлено до стадии необратимых изменений (цирроз и т. д.) и пациент вместе с врачом последовательно устраняет его метаболические причины. Но это не краткий курс лечения, а долгосрочная стратегия.
Печень обладает высокой способностью к регенерации, однако она восстанавливается только тогда, когда перестает ежедневно сталкиваться с избытком калорий, инсулинорезистентностью, воспалением и сопутствующими факторами риска.
Чем раньше пациент начинает воспринимать свою проблему всерьёз, тем выше шанс на успех. Лучший прогноз имеют те пациенты, которые выстраивают устойчивую систему: питание, движение, контроль веса, медикаментозное лечение и регулярное медицинское наблюдение. Лишних элементов в этой структуре нет.
Источники:
- Lara-Romero, Carmen & Romero-Gomez, Manuel. (2024). Treatment Options and Continuity of Care in Metabolic-associated Fatty Liver Disease: A Multidisciplinary Approach. European Cardiology Review. 19. 10.15420/ecr.2023.34;
- Драпкина О.М., Недогода С.В. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени при метаболическом синдроме. Российский кардиологический журнал. 2025;30(1S):6541. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6541;
- Wong, Vincent & Zelber-Sagi, Shira & Cusi, Kenneth & Carrieri, Patrizia & Wright, Eugene & Crespo, Javier & Lazarus, Jeffrey. (2022). Management of NAFLD in primary care settings. Liver International. 42. 2377-2389. 10.1111/liv.15404;
- Tacke, Frank & Horn, Paul & Wong, Vincent & Ratziu, Vlad & Bugianesi, Elisabetta & Francque, Sven & Zelber-Sagi, Shira & Valenti, Luca & Roden, Michael & Schick, Fritz & Yki-Järvinen, Hannele & Gastaldelli, Amalia & Vettor, Roberto & Frühbeck, Gema & Dicker, Dror. (2024). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology. 81. 10.1016/j.jhep.2024.04.031.
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: