Почему в последнее время так много говорят о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)? Это опасное для жизни заболевание? Диагноз НАЖБП действительно стал очень популярным, и этому есть объяснение.
Во-первых, НАЖБП — самое распространённое неинфекционное заболевание печени в развитых странах, в том числе в России. Им страдает 25–30 % взрослого населения. Согласно проведённым в нашей стране эпидемиологическим исследованиям, распространённость НАЖБП в России составляет 38,5 % среди мужчин и 26,6 % среди женщин. Это очень высокие цифры.
Во-вторых, спектр клинических проявлений НАЖБП бесконечно многообразен. Для данной формы повреждения печени характерна коморбидность, что означает вовлечение в патологический процесс разных органов и систем, но все они имеют общий механизм повреждения.
В нашем случае — это нарушение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность). Основные коморбидные для НАЖБП заболевания:
- ожирение — встречается у половины пациентов с НАЖБП;
- сахарный диабет 2 типа — у каждого пятого;
- артериальная гипертензия и метаболический синдром — приблизительно у 40 %.
Но вот ещё один тревожащий факт: наметилась чёткая тенденция к увеличению числа пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком (последний обычно развивается на фоне цирроза).
Группы риска развития цирроза печени
Кто из пациентов с НАЖБП попадает в группы риска развития цирроза печени? Для ответа на этот вопрос нужно начать с вариантов (фенотипов) течения НАЖБП — стеатоза и стеатогепатита. Стеатоз (жировая дистрофия печени) — это состояние, при котором более 5 % клеток печени имеют включения жира, что негативно влияет на их нормальную жизнедеятельность. Стеатоз печени не сопровождается воспалением и развитием фиброза. Однако он служит независимым прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. У большинства людей стеатоз печени развивается на фоне ожирения или избыточного веса.
Стеатогепатит — это тоже аккумуляция жира в печени, но она сопровождается воспалительной реакцией и характерными изменениями, которые обнаруживают при выполнении биопсии печени: внутридольковое воспаление, баллонная дегенерация гепатоцитов. При стеатогепатите появляются условия для развития и прогрессирования фиброза. Именно у таких пациентов существует фон для формирования цирроза печени с последующим риском развития гепатоцеллюлярного рака.
Такой неблагоприятный сценарий наблюдается в среднем у 20 % лиц и несёт серьёзную угрозу для их жизни. Математическая модель показала, что распространённость стеатогепатита в мире к 2030 году увеличится с 2–3 % до 15–56 %.
Появляется вопрос: а что мешает вовремя диагностировать и лечить таких пациентов? И тут мы вновь сталкивается с особенностью НАЖБП: это малосимптомное или даже бессимптомное заболевание. Обычно у больного нет повода обратиться к врачу. Следовательно, типичная ситуация выглядит следующим образом: пациент приходит к доктору по другому поводу: проблемы с желудочно-кишечным трактом (тошнота, ощущение тяжести в области правого подреберья, изжога и т. д.), повышенное артериальное давление или высокий сахар в крови.
Это значит, что врач любого профиля может встретить пациента с НАЖБП и он обязательно должен знать об особенностях этого заболевания. Если ожирение печени протекает в форме стеатоза, то в фокус внимания нужно поместить сердечно-сосудистую систему. Если НАЖБП протекает в форме стеатогепатита, то у такого пациента существует реальный риск клинически значимого фиброза и его прогрессирования в цирроз печени.
Решение проблемы — активное выявление пациентов со стеатогепатитом, исследование у них степени выраженности фиброза, оценка риска прогрессирования в цирроз, лечебные мероприятия.
Начать нужно с анализа групп риска, в которых стеатогепатит встречается намного чаще, чем в общей популяции. На сегодняшний день они хорошо известны. Это пациенты с тяжелым ожирением (индекс массы тела выше 40 кг/м2), сахарным диабетом 2-го типа, отягощённой наследственностью по циррозу печени. Вероятность тяжелого фиброза выше у пациентов с НАЖБП и систематическим употреблением алкоголя.
Как обнаружить фиброз и оценить риск развития цирроза печени
Достижения современной медицины дают возможность оценить фиброз быстро, точно и максимально комфортно для пациента. Речь идет о неинвазивной (без проникновения в организм человека) диагностике фиброза. Для этого используют специальные индексы и основанное на ультразвуке оборудование.
Индексы включают ряд параметров пациента. К наиболее простым и точным относят FIB4: для его расчёта нужно знать возраст пациента, уровень печёночных ферментов (АЛТ и АСТ) и тромбоцитов. Если значение FIB4<1,3, то вероятность стеатогепатита с клинически значимым фиброзом минимальна, соответственно, опасаться цирроза печени не стоит. Такой пациент должен активно лечить свои коморбидные заболевания: артериальную гипертензию, сахарный диабет 2-го типа и так далее. Мы знаем, что стеатоз оказывает негативное влияние на их течение и это, в свою очередь, сказывается на состоянии печени. Замкнутый круг.
Если значение FIB4 находится в диапазоне от 1,3 до 2,67, то риск прогрессирования заболевания умеренный. Но если значение FIB4 >2,67, то риск развития цирроза печени очень реален. Диагностическая точность методов отличается, поэтому в клинической практике часто используют их комбинации, чтобы не допустить ошибки.
Так поступают и в данном случае: если индекс FIB4 находится в диапазоне от 1,3 до 2,67, то пациенту выполняют ещё одно исследование для оценки степени выраженности фиброза. Оптимально — транзиентную эластографию, которая оценивает жёсткость печени. Если результат исследования жёсткости печени <8kPa, то вероятность клинически значимого фиброза мала; если значение >8kPa, то пациента направляют к врачу-гепатологу, который должен принять все меры для предотвращения развития цирроза печени.
Клинически значимый фиброз. Что это такое?
Жёсткость печени измеряют в килопаскалях (кПа в русской транскрипции и кРа — в английской), которые отражает механическое напряжение. В зависимости от значения жёсткости печени выделяют лёгкие формы фиброза (стадии 0–1) и клинически значимый (стадии 2 и выше). Диапазоны значений для каждой степени фиброза выражают в кРа.
Лёгкий фиброз не несёт в себе риска быстрого прогрессирования и даёт возможность сосредоточиться на устранении метаболических нарушений. Фиброз 2-й стадии считают клинически значимым: он чётко ассоциируется с риском развития цирроза печени, если не вмешаться в течение заболевания. Фиброз 3-й стадии называют тяжелым: до цирроза печени (4 стадия) остаётся всего один шаг. Начиная с 3-й стадии фиброза, пациентов активно наблюдают в аспекте риска развития гепатоцеллюлярного рака. Каждые полгода больных направляют на УЗИ печени для оценки её структуры (исключения очаговых образований).
Лечение НАЖБП
Таким образом, мы проанализировали клиническое течение и особенности НАЖБП и определили, кто находится в группе риска развития цирроза печени. Это пациенты со стеатогепатитом и клинически значимым фиброзом (стадия 2 и выше по данным эластографии с определением жёсткости печени). Такие пациенты должны быть в фокусе внимания гепатолога. Доктор должен планировать стратегию лечения совместно с коллегами смежных специальностей, в зависимости от коморбидных заболеваний пациента.
Основным условием успеха терапии является модификация образа жизни, то есть правильное питание (средиземноморский тип диеты) и физическая активность. Вторым условием служит оптимальный выбор фармакотерапии НАЖБП, что также определяется индивидуальными особенностями пациента. Чаще всего используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК) как препарат, обладающий способностью выводить жир из клеток печени и уменьшать воспаление. Таким образом, она подходит пациентам как со стеатозом, так и стеатогепатитом.
Помимо этого, УДХК способна уменьшать уровень холестерина и положительно влиять на углеводный обмен (уровень сахара в крови), что актуально в комплексной терапии коморбидных состояний. Хороший профиль безопасности препарата, открытие новых свойств (коррекция целого ряда метаболических процессов) делают его большим помощником в предотвращении неблагоприятных исходов НАЖБП.
Источники:
- Электронный ресурс: рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ «Неалкогольная жировая болезнь печени», возрастная категория – взрослые, пересмотр 2024 года, ID 748, https://rsls.ru/ru/for-specialists/recommendations/877-kr-ngbp;
- EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic disfunction-associated steatotic liver disease (MASLD)J of Hepatology, V 81, September 2024;
- Dulai PS, Singh S, Patel J et al, Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2017 May;65(5):1557-1565. doi: 10.1002/hep.29085. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28130788.
.png)
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: