Стеатогепатит

Просмотров: 28126    Время на чтение: 6 мин.


Стеатогепатит Стеатогепатит Стеатогепатит является одним из самых тяжелых заболеваний печени и считается промежуточным этапом на пути к циррозу. Это воспалительный процесс, который происходит на фоне жирового перерождения печени.

Стеатогепатит — это сочетание жировой дистрофии гепатоцитов и воспалительных изменений в тканях печени. Традиционно считалось, что причина подобных изменений — злоупотребление алкоголем. Однако в последние десятилетия во всём мире растет частота неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Именно не выявленный вовремя НАСГ считается причиной большинства идиопатических (самостоятельных) циррозов печени.

В 2007 году среди всех пациентов, обратившихся в московские поликлиники, неалкогольный стеатогепатит был выявлен у 17,1%1. Исследования показали, что у людей, употребляющих более 60 граммов чистого этанола в сутки, стеатогепатит обнаруживается в 46% случаев, у больных ожирением — в 76% случаев, а при сочетании этих факторов — в 96% случаев2.

Причины возникновения

Патогенез степатогепатита до конца не изучен. Считается, что в накоплении жирных кислот в гепатоцитах играют роль следующие механизмы:

  • снижение активности окисления жирных кислот в митохондриях («энергетических станциях» клетки)
  • увеличение доставки жирных кислот в гепатоциты или активация их синтеза
  • недостаточный экспорт триглицеридов из печени

Если говорить об алкогольном стеатогепатите, то в его основе, как следует из названия, лежит злоупотребление спиртным. Алкоголь меняет активность ферментов, отвечающих за метаболизм триглицеридов (жиров) в клетках печени, способствует расщеплению жировых депо и поступлению триглицеридов в печень, а также подавляет процесс окисления жирных кислот в гепатоцитах. В комплексе эти механизмы и вызывают накопление жира в клетках печени.

Что же касается неалкогольного стеатогепатита, то в его основе лежит нарушение обмена триглицеридов в организме. Нередко этому способствует ожирение и питание с большим количеством жиров. Висцеральная жировая ткань (жир, скопившийся на органах брюшной полости) выделяет биологически активные вещества, которые из-за поступают непосредственно в печень и меняют метаболизм внутри печеночных клеток. В сочетании с повышенным количеством триглицеридов в крови это приводит к накоплению жирных кислот в гепатоцитах.

Существуют и другие факторы риска стеатогепатита: 

Алкоголь и жирная пища способствуют развитию стеатогепатита

  • синдром поликистозных яичников;
  • метаболический синдром (сочетание нарушенной толерантности к глюкозе с ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией);
  • чрезмерно быстрая потеря веса (из-за быстрого высвобождение большого количества свободных жирных кислот в кровь из жировых депо);
  • парентеральное питание;
  • длительный прием некоторых лекарств (эстрогены, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, амиодарон, тамоксифен и др.).

Симптомы

Чаще всего стеатогепатит протекает бессимптомно. Иногда на поздних стадиях болезни, когда клетки печени практически полностью заполнены жиром, появляются диспептические проявления: потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе. Возможны общая слабость, недомогание.

Нередко отмечается бессимптомное увеличение печени. Примерно у 15% госпитализированных по поводу стеатогепатита пациентов развивается желтуха3. На стадии цирроза печени появляются симптомы нарушения синтетической функции органа — склонность к кровоточивости, отеки, асцит.

Диагностика

При осмотре врач может обнаружить увеличенную безболезненную печень, иногда в сочетании с увеличением селезенки. Но из-за бессимптомного течения заболевания основная диагностическая нагрузка приходится на лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови показывает повышенную активность печеночных ферментов в плазме крови: уровень аланинаминотрансферазы превышает норму в 2–10 раз, аспартатминотрансферазы — в 2–3 раза, гаммаглутамилтранспептидазы — в 3–6 раз, щелочной фосфатазы – в 1,5–3 раза в сравнении с нормой. Обнаруживается дислипидемия (нарушение соотношения различных фракций жиров).

На УЗИ определяются диффузные изменения печени. Это исследование позволяет выявить жировую инфильтрацию печени, но не дает представления о воспалительных изменениях (то есть не позволяет отличить стеатоз от стеатогепатита и определить степень фиброза). Данные об интенсивности фиброза можно получить с помощью эластометрии печени.

Наиболее точную информацию позволяет получить биопсия печени, но это исследование сложнои и инвазивное, поэтому используют его далеко не всегда. Показания к биопсии печени при подозрении на стеатогепатит: возраст старше 45 лет и сочетание синдрома цитолиза (увеличение активности печеночных ферментов) с двумя и более проявлениями метаболического синдрома.

Лечение

Основа терапии алкогольного стеатогепатита — полное воздержание от алкоголя. 

Причины и симптомы стеатогепатита

Лечение неалкогольного стеатогепатита начинают с коррекции массы тела (целевое снижение веса — 10% от исходного). Для этого могут быть рекомендованы следующие меры:

  • Низкокалорийная диета. Дефицит рациона не должен быть большим — достаточно снижение на 500 ккал/сут. Целевая скорость снижения веса — от 500 до 1000 граммо в неделю. Оптимальна средиземноморская диета: она снижает выраженность стеатогепатита сильнее, чем низкоуглеводные диеты или диеты с ограничением содержания жиров [4]. Важно отказаться от напитков и продуктов питания, содержащих фруктозу, так как она способствует накоплению жира в печени.
  • Дозированные физические нагрузки. Физическая активность сама по себе способствует уменьшению жировой инфильтрации печени, даже если снизить вес не удается. Выбор физических нагрузок – аэробных или кардио – остается за пациентом.
  • Средства, блокирующие кишечную липазу (орлистат). Тормозят всасывание жиров.
  • Бариатрическая хирургия (показана только при морбидном ожирении — когда ИМТ >40 кг/м2).

Как правило, неалкогольный стеатогепатит сочетается с инсулинорезистентностью. Если диеты и физических нагрузок недостаточно для улучшения состояния, врач может назначить препараты для коррекции устойчивости к инсулину (метформин).

И при алкогольном, и при неалкогольном степатогепатите рекомендуют гепатопротекторы на основе урсодезоксихолевой кислоты. УДХК действует в нескольких направлениях. Встраиваясь в мембраны гепатоцитов, она способствует стабилизации фосфолипидного слоя клеточной мембраны и повышению ее устойчивости к внешним воздействиям. Кроме того, УДХК уменьшает активность апоптоза (естественной гибели) печеночных клеток. Снижение синтеза провоспалительных цитокинов способствует уменьшению воспалительного процесса в печеночной ткани. Гипохолестеринемический эффект помогает нормализовать липидный состав крови. Таким образом, комплексное воздействие урсодезоксихолевой кислоты позволяет улучшить клинико-биохимические показатели функции печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз стеатогепатита во многом зависит от его причины. Как правило, течение алкогольного стеатогепатита агрессивнее и быстрее приводит к циррозу печени. Неалкогольный стеатогепатит обычно прогрессирует медленно, но также заканчивается фиброзом и циррозом.

Профилактика стеатогепатита состоит в умеренном употреблении алкоголя, поддержании нормальной массы тела, сбалансированном питании и регулярной физической активности.


Источники:

1 И.Г. Никитин. Скрининговая программа по выявлению неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска заболевания. Российские медицинские вести, 2010.

2 А.О. Буеверов. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: общность и различия. М. 2011.

3 Т.Е. Полунина. Жировая инфильтрация печени. Эффективная фармакотерапия, 2014.

4 Клинические рекомендации EASL–EASD–EASO по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Journal of Hepatology 2016.

x

Автор статьи:

Рейзис Ара Романовна

  • Гепатолог, инфекционист, педиатр
  • Врач высшей категории, профессор

Соавтор статьи:

Карина Тверецкая

  • Редактор сайта
  • Опыт работы — 11 лет


на сайте
или скачать приложение
Apple Store Google Play
Рецепты в соцсетях
Задайте вопрос специалисту
На ваши вопросы отвечает КМН, гастроэнтеролог-гепатолог, врач Вялов Сергей Сергеевич
Посмотреть все вопросы »

Комментарии для сайта Cackle

Раз в неделю мы отправляем дайджест с самыми популярными статьями.