Стеатогепатит — это сочетание жировой дистрофии гепатоцитов и воспалительных изменений в тканях печени. Традиционно считалось, что причина подобных изменений — злоупотребление алкоголем. Однако в последние десятилетия во всём мире растет частота неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Именно не выявленный вовремя НАСГ считается причиной большинства идиопатических (самостоятельных) циррозов печени.
В 2007 году среди всех пациентов, обратившихся в московские поликлиники, неалкогольный стеатогепатит был выявлен у 17,1%1. Исследования показали, что у людей, употребляющих более 60 граммов чистого этанола в сутки, стеатогепатит обнаруживается в 46% случаев, у больных ожирением — в 76% случаев, а при сочетании этих факторов — в 96% случаев2.
Причины возникновения
Патогенез стеатогепатита до конца не изучен. Считается, что в накоплении жирных кислот в гепатоцитах играют роль следующие механизмы:
- снижение активности окисления жирных кислот в митохондриях («энергетических станциях» клетки)
- увеличение доставки жирных кислот в гепатоциты или активация их синтеза
- недостаточный экспорт триглицеридов из печени
Если говорить об алкогольном стеатогепатите, то в его основе, как следует из названия, лежит злоупотребление спиртным. Алкоголь меняет активность ферментов, отвечающих за метаболизм триглицеридов (жиров) в клетках печени, способствует расщеплению жировых депо и поступлению триглицеридов в печень, а также подавляет процесс окисления жирных кислот в гепатоцитах. В комплексе эти механизмы и вызывают накопление жира в клетках печени.
Что же касается неалкогольного стеатогепатита, то в его основе лежит нарушение обмена триглицеридов в организме. Нередко этому способствует ожирение и питание с большим количеством жиров. Висцеральная жировая ткань (жир, скопившийся на органах брюшной полости) выделяет биологически активные вещества, которые из-за поступают непосредственно в печень и меняют метаболизм внутри печеночных клеток. В сочетании с повышенным количеством триглицеридов в крови это приводит к накоплению жирных кислот в гепатоцитах.
Существуют и другие факторы риска стеатогепатита:
- синдром поликистозных яичников;
- метаболический синдром (сочетание нарушенной толерантности к глюкозе с ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией);
- чрезмерно быстрая потеря веса (из-за быстрого высвобождение большого количества свободных жирных кислот в кровь из жировых депо);
- парентеральное питание;
- длительный прием некоторых лекарств (эстрогены, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, амиодарон, тамоксифен и др.).
Симптомы
Чаще всего стеатогепатит протекает бессимптомно. Иногда на поздних стадиях болезни, когда клетки печени практически полностью заполнены жиром, появляются диспептические проявления: потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе. Возможны общая слабость, недомогание.
Нередко отмечается бессимптомное увеличение печени. Примерно у 15% госпитализированных по поводу стеатогепатита пациентов развивается желтуха3. На стадии цирроза печени появляются симптомы нарушения синтетической функции органа — склонность к кровоточивости, отеки, асцит.
Диагностика
При осмотре врач может обнаружить увеличенную безболезненную печень, иногда в сочетании с увеличением селезенки. Но из-за бессимптомного течения заболевания основная диагностическая нагрузка приходится на лабораторные методы исследования.
Биохимический анализ крови показывает повышенную активность печеночных ферментов в плазме крови: уровень аланинаминотрансферазы превышает норму в 2–10 раз, аспартатминотрансферазы — в 2–3 раза, гаммаглутамилтранспептидазы — в 3–6 раз, щелочной фосфатазы – в 1,5–3 раза в сравнении с нормой. Обнаруживается дислипидемия (нарушение соотношения различных фракций жиров).
На УЗИ определяются диффузные изменения печени. Это исследование позволяет выявить жировую инфильтрацию печени, но не дает представления о воспалительных изменениях (то есть не позволяет отличить стеатоз от стеатогепатита и определить степень фиброза). Данные об интенсивности фиброза можно получить с помощью эластометрии печени.
Наиболее точную информацию позволяет получить биопсия печени, но это исследование сложное и инвазивное, поэтому используют его далеко не всегда. Показания к биопсии печени при подозрении на стеатогепатит: возраст старше 45 лет и сочетание синдрома цитолиза (увеличение активности печеночных ферментов) с двумя и более проявлениями метаболического синдрома.
Лечение
Основа терапии алкогольного стеатогепатита — полное воздержание от алкоголя.
Лечение неалкогольного стеатогепатита начинают с коррекции массы тела (целевое снижение веса — 10% от исходного). Для этого могут быть рекомендованы следующие меры:
- Низкокалорийная диета. Дефицит рациона не должен быть большим — достаточно снижение на 500 ккал/сут. Целевая скорость снижения веса — от 500 до 1000 граммо в неделю. Оптимальна средиземноморская диета: она снижает выраженность стеатогепатита сильнее, чем низкоуглеводные диеты или диеты с ограничением содержания жиров [4]. Важно отказаться от напитков и продуктов питания, содержащих фруктозу, так как она способствует накоплению жира в печени.
- Дозированные физические нагрузки. Физическая активность сама по себе способствует уменьшению жировой инфильтрации печени, даже если снизить вес не удается. Выбор физических нагрузок – аэробных или кардио – остается за пациентом.
- Средства, блокирующие кишечную липазу (орлистат). Тормозят всасывание жиров.
- Бариатрическая хирургия (показана только при морбидном ожирении — когда ИМТ >40 кг/м2).
Как правило, неалкогольный стеатогепатит сочетается с инсулинорезистентностью. Если диеты и физических нагрузок недостаточно для улучшения состояния, врач может назначить препараты для коррекции устойчивости к инсулину (метформин).
И при алкогольном, и при неалкогольном стеатогепатите рекомендуют гепатопротекторы на основе урсодезоксихолевой кислоты. УДХК действует в нескольких направлениях. Встраиваясь в мембраны гепатоцитов, она способствует стабилизации фосфолипидного слоя клеточной мембраны и повышению ее устойчивости к внешним воздействиям. Кроме того, УДХК уменьшает активность апоптоза (естественной гибели) печеночных клеток. Снижение синтеза провоспалительных цитокинов способствует уменьшению воспалительного процесса в печеночной ткани. Гипохолестеринемический эффект помогает нормализовать липидный состав крови. Таким образом, комплексное воздействие урсодезоксихолевой кислоты позволяет улучшить клинико-биохимические показатели функции печени.
Прогноз и профилактика
Прогноз стеатогепатита во многом зависит от его причины. Как правило, течение алкогольного стеатогепатита агрессивнее и быстрее приводит к циррозу печени. Неалкогольный стеатогепатит обычно прогрессирует медленно, но также заканчивается фиброзом и циррозом.
Профилактика стеатогепатита состоит в умеренном употреблении алкоголя, поддержании нормальной массы тела, сбалансированном питании и регулярной физической активности.
Авторизуйтесь, чтобы написать комментарий или проголосовать:
Или оставьте его анонимно: