Амебный абсцесс печени: причины, симптомы и лечение

Амебный абсцесс печени — это ограниченная полость в печени со специфическим содержимым, возникающая из-за болезнетворного воздействия дизентерийной амебы (Entamoeba histolytica). Абсцесс относят к серьезным внекишечным осложнениям данной инфекции.

Амебиаз — инфекция, вызванная дизентерийной амёбой Entamoeba histolytica. Чаще всего она поражает кишечник (амёбный колит), но у части людей развивается внекишечная форма — амебный абсцесс печени.

На этой странице разбираем именно амебный абсцесс печени как наиболее частое внекишечное осложнение амебиаза: как он формируется, по каким признакам его заподозрить, как подтверждают диагноз и лечат.

Источники: Medscape. CDC. https://emedicine.medscape.com/ https://www.cdc.gov/yellow-book/

Общая информация: что такое амебный абсцесс печени?

Амебный абсцесс представляет собой гнойно-воспалительное заболевание, при котором образуется одна или несколько изолированных полостей в паренхиме печени. Содержимое полостей представляет собой густую бурую субстанцию. Болезнь связана с амебной инвазией — заражением дизентерийной амебой (Entamoeba histolytica). Чаще всего абсцессы формируются в правой доле печени, что связано с особенностями кровообращения.

Заболевание распространено в странах с тропическим и субтропическим климатом. В средней полосе пик заболеваемости чаще приходится на жаркое время года, а фактором риска считается поездка в эндемичные районы.

В 95% случаев начало заболевания наступает в течение 5 месяцев после возвращения из поездки в эндемичный район. Хотя чаще симптомы появляются в первые месяцы после поездки/контакта, описаны случаи более поздней манифестации — через годы после пребывания в эндемичной зоне. Поэтому важно сообщать врачу даже «давнюю» историю поездок.⁶

Заболеть амебным абсцессом печени могут люди любой расы и любого возраста, у мужчин его частота в 7-12 раз выше, чем у женщин. В клинических обзорах отмечается выраженное преобладание мужчин при амебном абсцессе печени (кратность зависит от выборки; в публикациях приводят значения порядка ~10 раз и более).⁶

К факторам риска развития амебного абсцесса печени относят процессы и состояния, которые существенно ослабляют защитные силы организма в целом и подрывают работу непосредственно самой печени:

• хронический алкоголизм;
• применение глюкокортикоидов;
• перенесенная химиотерапия, лучевая терапия;
• скученность и плохая гигиена зубов;
• плохое питание и низкий уровень альбумина в крови

В молодом возрасте вероятность этого заболевания выше.

Как развивается амебный абсцесс?

Entamoeba histolytica попадает в пищеварительную систему человека вместе с инфицированной водой, пищей, во время контакта с загрязненными предметами, посудой. Заражение обычно происходит при проглатывании цист E. histolytica с загрязнённой водой или пищей. В кишечнике цисты превращаются в трофозоиты; при инвазивном течении они повреждают слизистую и через венозную систему попадают в воротную вену, а затем — в печень, где формируется очаг некроза и полость абсцесса.⁷ Источником заражения выступает носитель или больной человек. Внутри кишечника паразит активируется, размножается, питается бактериями и клетками крови организма хозяина.

Поражение печени происходит после проникновения Entamoeba histolytica в мелкие венозные брыжеечные сосуды (венулы). Затем амебы попадают в портальный кровоток и перемещаются в печень, где обычно образуют один или несколько абсцессов. Абсцесс содержит некротические массы и продукты жизнедеятельности микроорганизмов и окружен каймой амебных трофозоитов (форма паразита, которая обладает способностью проникать в ткань).

К содержимому полости абсцесса может присоединиться вторичная инфекция (например, кишечная палочка), в этом случае оно приобретает характерный гнойный желто-зеленый цвет.

1. Проглатывание цист (вода/еда/грязные руки)

2. Трофозоиты в кишечнике → возможен амебный колит

3. Проникновение через слизистую в венулы

4. Занос по воротной вене в печень

5. Некроз ткани → формирование полости абсцесса (возможна вторичная бактериальная инфекция).⁷
   

Виды абсцесса печени

Амебные абсцессы бывают единичными (солитарными) и множественными. Солитарный абсцесс может достигать 15 см в диаметре, а множественные редко превышают 2 см.

Клиническая картина

Симптомы амебного абсцесса печени часто неспецифичны. Обычно заболевание протекает в острой форме с наиболее типичными жалобами на лихорадку и боль в животе. Такое клиническое течение часто встречается у пациентов молодого возраста.  

Подострая форма болезни характеризуется потерей веса; боль в животе и лихорадка наблюдаются реже, чем в 50% случаев. Боль обычно постоянная, тупая и ноющая, чаще всего локализуется в правом подреберье (54-67%) и может иррадиировать в правое плечо или область лопатки. Боль усиливается при кашле, ходьбе и глубоком дыхании, а также в положении лежа на правом боку.

Некоторые пациенты жалуются на кашель и боль в груди, что может быть признаком вторичного поражения легких в результате прорыва абсцесса в плевральную полость.

Более, чем у трети пациентов наблюдаются тошнота и рвота. А вот диарея имеет место менее, чем у 30% больных. Часть из них сообщает о том, что в течение предыдущих нескольких месяцев болела дизентерией.

Из сопутствующих жалоб следует отметить затрудненное дыхание, метеоризм, запоры, что связано с давлением увеличенной печени на соседние органы.

Для вашего удобства мы приводим основные симптомы заболевания в следующей таблице:

Когда срочно к врачу

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если есть хотя бы один признак:

• резкая усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц живота (риск разрыва/перитонита);

• нарастающая одышка, боль в груди, выраженный кашель (возможен прорыв в плевру);
• падение давления, спутанность сознания;
• выраженная желтуха;
• высокая температура с ознобом + многократная рвота/обезвоживание.

Разрыв амебного абсцесса с развитием амебного перитонита в обзорах описан примерно в диапазоне 2,4–13 % случаев.⁸

Методы диагностики абсцесса печени

Источники: Medscape. NCBI. https://emedicine.medscape.com/article/212029/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430832/

Источник: NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430832/

Расспрос и физикальное исследование

Важен эпидемиологический анамнез, поэтому пациента нужно подробно расспросить об обстоятельствах его жизни в последние несколько месяцев: о пребывании в жарких странах, употреблении воды из потенциально загрязненных источников, немытых фруктов и овощей.

Лихорадка — наиболее распространённыйй признак заболевания, она обнаруживается в 99% случаев. В разных клинических выборках частота лихорадки при амебном абсцессе печени варьирует; в обзорах приводят показатели в диапазоне 87–100 %.⁹

При исследовании системы дыхания можно обнаружить притупление перкуторного звука над легкими, особенно справа. Ослабление дыхания над правым легким при аускультации и шум трения плевры.

Гепатомегалия (увеличение печени)с болью при пальпации служит одним из наиболее важных признаков амебного абсцесса печени. Также характерна точечная болезненность над печенью, непосредственно под ребрами или в межреберных промежутках. Если абсцесс локализуется в левой доле (28% случаев), отмечается болезненность в эпигастрии.

Желтуха встречается в <10% случаев, чаще всего она возникает в осложненных ситуациях у пациентов с множественными абсцессами или одним большим абсцессом, сдавливающим желчевыводящие пути.

Признаки осложнений

• Отсутствие кишечной перистальтики и симптомы раздражения брюшины возникают при прорыве абсцесса в брюшную полость; перитонит развивается в 2-7% случаев;

• Трение перикарда можно услышать, когда абсцесс локализуется в левой доле печени и распространяется в эту зону; данный признак связан с очень высокой летальностью;

• Плевральный выпот присутствует, когда абсцесс вскрывается в плевральную полость.

Лабораторные методы диагностики

Общеклинический анализ крови: чаще всего у пациентов с амебным абсцессом наблюдается лейкоцитоз и мультифакторная анемия.

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин. Более, чем у половины пациентов повышены ЩФ и АСТ. В целом изменения в общеклиническом анализе крови и биохимических тестах у пациентов с амебным абсцессом печени неспецифичны.

Непосредственная диагностика инфекции

Анализ кала: микроскопическое исследование и выявление ДНК Entamoebahistolytica методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Роль микроскопического исследования кала ограничена. Обнаружение ДНК методом ПЦР не позволяет дифференцировать острое заболевание от носительства просветных форм E. histolytica на фоне острой кишечной инфекции другой этиологии.

Сыворотка крови: выявление антител (АТ) к возбудителю.

Для выявления специфических АТ используют иммуноферментный анализ, реакцию непрямой иммунофлюоресценции, реакцию непрямой гемагглютинации. Методы определения АТ просты в применении, однако не позволяют дифференцировать текущее и недавно перенесенное заболевание и выявлять носителей просветных форм.

Методы визуальной диагностики амебного абсцесса печени

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — быстрое и недорогое, чувствительность 75-80%. Абсцесс выглядит как округлое или овальное очаговое гипоэхогенное образование в печени с неровными и нечеткими краями, которое чаще всего располагается подкапсульно с неоднородным содержимым на фоне нормальной ткани печени; имеет место снижение отражения ультразвуковой волны, что дает резкий переход изображения от абсцесса к нормальной ткани печени.

УЗИ позволяет отличить абсцесс от опухоли или другого солидного очагового поражения печени.

Компьютерная томография (КТ) обладает более высокой чувствительностью в сравнении с УЗИ (88-95%). При КТ определяются четкие очаги повреждения округлой или овальной формы, как правило одиночные, иногда — множественные, имеющие более низкую плотность в сравнении с окружающей тканью, их внутренняя структура неоднородна.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для МР-картины амебного абсцесса специфическим признаком служит МР-сигнал от содержимого, характерный для жидкости с большим процентным содержанием белка (гной) — нерезко гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях и нерезко гипоинтенсивный на Т1-взвешенных изображениях.

Дифференциальная диагностика предполагает исключение абсцессов другого происхождения, например, бактериального, эхинококкового.

Особенности лечения абсцесса печени

Лечение амебного абсцесса печени ориентировано на уничтожение возбудителя (антипротозойная терапия) и прекращение гнойно-воспалительного процесса. Консервативная терапия неосложненного амебного абсцесса, как правило, бывает успешной.

Медикаментозное лечение

Необходимо использовать тканевые амебициды для уничтожения инвазивных форм возбудителя (трофозоитов) в печени. К ним относят метронидазол, тинидазол, эметин и другие. После завершения лечения тканевыми амебицидами назначаются люминальные амебициды для устранения бессимптомного состояния колонизации. К ним относят дилоксанид фуроат, паромомицин и другие. Если люминальные амебициды не применяются, то остается риск рецидива инфекции — примерно у 10% пациентов.

Важно: терапия амебного абсцесса печени обычно состоит из 2 этапов:
 1) тканевой препарат (нитроимидазол) — метронидазол или тинидазол, чтобы уничтожить паразита в тканях;
 2) люминальный препарат (например, паромомицин или йодохинол — зависит от доступности), чтобы устранить кишечную колонизацию (цисты) и снизить риск рецидива.
 Дозировки и противопоказания определяет врач, самолечение недопустимо.¹⁰

Источник: CDC. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/preparing-international-travelers/travelers-diarrhea.html

Источники: StatPearls. PMC. https://www.statpearls.com/point-of-care/17436? https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6586569/

Инвазивные вмешательства

Аспирация содержимого абсцесса выполняется в ограниченных случаях: если считается, что разрыв абсцесса неизбежен, либо нет возможности другим способом дифференцировать паразитарный и бактериальный абсцесс, либо нет ответа на антипротозойную терапию в течение 5-7 дней.

Аспирация абсцесса сопряжена с риском инфекционных осложнений, кровотечения и перитонита. 

Профилактика амебного абсцесса

Профилактика амебиаза преимущественно состоит в употреблении качественной, чистой питьевой воды и соблюдении личной гигиены. Важно тщательно мыть руки, овощи и фрукты перед едой, особенно в жаркую погоду. Большое значение имеет ранняя диагностика амебиаза, которая позволяет минимизировать контакт здоровых людей с зараженными и исключить дальнейшее распространение инфекции.

Часто задаваемые вопросы об амебном абсцессе печени

Источники:

1. https://emedicine.medscape.com/article/183920-overview
2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под редакцией В. Т. Ивашкина, 2-е издание, М-Вести, 2005 г
3. Salles JM, Salles MJ, Moraes LA, Silva MC. Invasive amebiasis: an update on diagnosis and management. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007 Oct;5(5):893-901. doi: 10.1586/14787210.5.5.893. PMID: 17914922.
4. Ефимов Д. С. Опыт лечения абсцессов печени в условиях больницы скорой помощи // European Research. – 2017. − № 1(24).
5. https://www.sechenov.ru/pressroom/publications/abstsess-pecheni-amyebnyy1/
6. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/212029/
7. NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430832/
8. PMC (Kumar et al., 2019) — разрыв/перитонит 2.4–13%. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6586569/
9. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/183920/
10. CDC Yellow Book — protozoa / amebiasis treatment. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/preparing-international-travelers/travelers-diarrhea.html