Гепатит A (болезнь Боткина)

Гепатит А (также его называют болезнью Боткина) — это воспаление печени, вызванное вирусом гепатита типа А. Болезнь передается фекально-оральным путем, вызывает острое поражение печени и не имеет хронических форм, в отличие от других вирусных гепатитов. По данным ВОЗ, гепатитом А в мире ежегодно заболевает 1,4 млн человек. Его распространенность по всему миру сильно варьируется в зависимости от доступа к чистой, обеззараженной воде и гигиенических норм в обществе.

Заболеваемость гепатитом А в России снизилась с 2009 к 2020 году в 3,8 раза и составила в 2020 году 1,9 на 100 000 населения. Дети болеют чаще взрослых: среди них показатель заболеваемости выше, и в 2019 году он составил 2,9 на 100 000 населения. При этом в целом наблюдается тенденция к снижению заболеваемости гепатитом А у детей. Случаи гепатита А составляют 63% от всех инфекционных гепатитов.

Классификация гепатита А

По выраженности клинических проявлений

Клинические варианты:

• желтушный;

• безжелтушный;

• стёртый;

• субклинический вариант.

По типу:

• типичная (манифестная) форма — желтушная;

• атипичные формы: безжелтушная, стертая, субклиническая (латентная);

• бессимптомная — инаппарантная.

По степени тяжести:

• Легкая форма: состояние пациента в целом удовлетворительное, протромбиновый индекс выше 60%. Показатели свёртываемости крови напрямую отражают функцию печени, так как все белки-факторы свёртывания синтезируются в этом органе. Желтушный период длится до 3 недель, уровень АЛТ нормализуется в течение месяца;

• Среднетяжелая форма: протромбиновый индекс 50–60%. Длительность желтухи до 4 недель, повышенная активность АЛТ (фермента печени) сохраняется до 1,5 месяцев.

• Тяжелая форма: протромбиновый индекс менее 50%, длительность желтухи более месяца, до нормализации АЛТ проходит более 1,5 месяцев.

По длительности и цикличности течения:

• острое (до 3-х месяцев);

• затяжное (3-6 месяцев);

• с рецидивами, обострениями.

Причины гепатита А

Болезнь Боткина развивается из-за попадания в организм вируса гепатита А, в 95% случаев — через рот. Единственным источником этой инфекции служит больной человек, который выделяет вирус с фекалиями уже в конце инкубационного периода, наиболее интенсивно — во время преджелтушного и в первую неделю желтушного периода. Вирус гепатита А обладает очень высокой инфекционностью, для заражения достаточно нескольких вирусных частиц. Он крайне устойчив во внешней среде и при температурах от +4 до +20 может сохраняться в течение нескольких месяцев. 

Вирусный гепатит А: причины, симптомы, лечение (инфографика)

Основные пути передачи:

• водный (зараженная вирусом вода);

• алиментарный (через пищевые продукты, которые не подвергались тепловой обработке или замороженные продукты);

• контактно-бытовой (через любые предметы, на которые попали микроскопические частицы фекалий больного).

Крупные вспышки гепатита А связаны с загрязнением фекалиями водоёмов, которые служат источниками воды или попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Вирус гепатита А погибает при кипячении, высоко чувствителен к ультрафиолету.

Попав в организм человека через рот, вирус сохраняет свою жизнеспособность в кислой среде желудка. Далее он продвигается в кишечник, откуда по системе воротной вене оказывается в печени. Размножаясь в клетках печени, он разрушает их, что и приводит к развитию симптомов болезни. Вирус гепатита А вызывает мощный иммунный ответ, так что клетки печени погибают не только из-за инфекционного агента, но и за счет атаки иммунной системы, которая стремится уничтожить патоген. 

Врачи полагают, что выраженность желтухи напрямую связана с активностью иммунитета: чем он интенсивнее работает, тем сильнее пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек.

Симптомы гепатита А

Инкубационный период (от заражения до первых симптомов) продолжается от 7 до 50 дней (в среднем 20). Начинается болезнь с преджелтушного или продромального периода, он продолжается в течение 4–7 дней. Преджелтушный период может протекать в форме различных вариантов: гриппоподобного, диспептического и астеновегетативного.

Гриппоподобный вариант начинается с резкого подъема температуры до 38–39 градусов (часто с ознобом), она держится 2–3 дня. У пациента болит голова, ломит суставы и мышцы, возможен насморк и дискомфорт в ротоглотке. Диспепсический вариант наблюдается реже. У больного появляются боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея. Возможен и астеновегетативный вариант: головная боль, слабость, сонливость.

Желтушный период (разгар болезни) проявляется в первую очередь пожелтением склер, слизистой ротоглотки и кожи. Интенсивность желтухи нарастает в течение первой недели и к её концу достигает максимума. Моча становится темной, кал светлеет. При этом симптомы продромального периода постепенно стихают, температура тела держится в пределах нормальных цифр.

При осмотре больного можно обнаружить увеличенную печень, у трети пациентов можно прощупать увеличенную селезёнку, в крови повышен уровень билирубина и сывороточных трансаминаз, в первую очередь — АЛТ. У пациентов нередко снижен уровень протромбинового индекса и имеются гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. К 20–25 дню болезни лабораторные показатели обычно приходят в норму.

При молниеносном (фульминантном) течении гепатита А развивается печеночная недостаточность: повышается кровоточивость (возможны кровотечения в местах инъекций и из желудочно-кишечного тракта), нарушается сознание — от легкой заторможенности до комы.

Печёночная кома может наступить уже на 4–5 день от начала желтухи. Прогноз в этом случае неблагоприятный.

В зависимости от степени тяжести желтушный период может продолжаться более месяца. Период реконвалесценции (выздоровления) длится до 2–3 месяцев, в это время исчезают все симптомы, нормализуется уровень билирубина и сывороточных трансаминаз. 

Диагностика гепатита А

Диагностика вирусного гепатита А осуществляется на основании характерной клинической картины и данных анамнеза (контакт с больными, путешествие в районы, неблагоприятные по заболеваемости). Также для гепатита А, в отличие от парентеральных гепатитов, характерно некоторое улучшение состояние к началу желтушного периода (при гепатите В оно, наоборот, ухудшается). 

Вирус гепатита А месяцами сохраняется в воде

В анализах крови, помимо повышения уровня билирубина и сывороточных трансаминаз, имеются характерные вирусные маркеры, подтверждающие диагноз: специфические антитела к вирусу гепатита А классов иммуноглобулинов М (Анти-HAV IgM ) и G (Анти-HAV IgG).

Анти-HAV IgM появляются в крови пациента уже во время инкубационного периода — в первые дни манифестации болезни. Они циркулируют в крови от нескольких недель до 4-6 месяцев. Анти-HAV IgG появляются в крови в период реконвалесценции и свидетельствуют о том, что организм человека избавился от вируса. Выздоровление от гепатита А сопровождается стойким, практически пожизненным иммунитетом.

Если у пациента с подозрением на гепатит А не выявляются в крови анти-HAV IgM, его направляют на исследование РНК вируса гепатита А с помощью метода ПЦР, что помогает правильно поставить диагноз.

Лечение гепатита А

При лёгкой степени тяжести заболевания лечение проводят амбулаторно, в среднетяжелых и тяжелых случаях необходима госпитализация в инфекционный стационар. Противовирусные средства не применяются, лечение ограничивается коррекцией проявлений заболевания (симптоматическое). Для дезинтоксикации вводят большое количество жидкости. В легких случаях — в виде различных напитков (кроме алкогольных), при более серьёзной интоксикации — в вену в виде «капельниц».

При необходимости добавляют энтеросорбенты. Для уменьшения активности воспаления в печёночной ткани, поддержания функции печени и профилактики холестаза рекомендуют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК стабилизирует клеточные мембраны, защищает гепатоциты от токсического воздействия вируса и способствует нормализации оттока желчи.

При развитии признаков печёночной недостаточности с нарушением сознания необходима немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

Прогноз и профилактика

Прогноз при вирусном гепатите А, как правило, благоприятный: заболевание заканчивается полным выздоровлением со стойким иммунитетом. Однако возможны фульминантные формы с развитием тяжелой печёночной недостаточности — в этом случае прогноз неблагоприятный. Для профилактики гепатита А необходимо хорошо мыть продукты, не подлежащие термической обработке, кипятить воду при отсутствии доступа к центральному водоснабжению и соблюдать все гигиенические мероприятия.

Также существует вакцина для профилактики гепатита А. Вакцинация показана следующим группам населения:

• людям, проживающим в местах с высокой распространённостью гепатита А и планирующим поездку в места, эндемичные по гепатиту А;

• медицинским работникам;

• воспитателям и персоналу детских дошкольных организаций;

• работникам водопроводных сетей, очистных сооружений, канализационных коллекторов, занятым  в сферах обслуживания населения, организациях общественного питания;

• людям, проживающим в районах с плохим водоснабжением, а также в районах, где в силу природных катаклизмов в систему водоснабжения могли попасть сточные воды (после наводнения, землетрясения и т. д.).

Также рекомендуется вакцинировать от гепатита А детей, посещающих организованные коллективы, и людей с уже имеющимися тяжелыми заболеваниями, в том числе заболеваниями печени, т. к. заражение гепатитом А может повлечь неблагоприятный исход.

Источники:

1. Клинические рекомендации МЗ РФ “Острый гепатита А (ГА) у взрослых”, ID 718, год утверждения 2021, рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ;

2. Всемирная организация здравоохранения. Гепатит А. Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями. 2018 г.;

3. https://www.rospotrebnadzor.ru/region/rss/rss.php?ELEMENT_ID=9309;

4. Мукомолов С.Л. Михайлов М.И. Семененко Т.А. Бремя гепатита А в Российской федерации: научный обзор. Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2014.