Гепатит D: причины, симптомы, диагностика и лечение болезни печени

Заболевания печени, связанные с инфекционными агентами, представляют серьёзную угрозу для здоровья населения, вызывая воспалительные процессы и разрушение тканей. Одним из наиболее агрессивных видов вирусных поражений печени является гепатит D — патология, которая характеризуется высокой скоростью прогрессирования и тяжелыми осложнениями. Инфекция встречается значительно реже, чем другие типы вирусных гепатитов, но её опасность заключается в том, что она поражает людей с уже имеющимся гепатитом B, ухудшая течение болезни и увеличивая риск развития цирроза и рака печени.

Общая информация о гепатите D

Определение и краткая характеристика возбудителя

Дельта–гепатит вызывается вирусом гепатита D — дефектным РНК-содержащим вирусом, не способным к самостоятельному размножению. Для репликации HDV необходим вирус гепатита B (HBV), поскольку HDV использует оболочку HBV для проникновения в клетки печени и размножения.

Вирус HDV имеет уникальную структуру: его геном представлен кольцевой одноцепочечной РНК, а белковая оболочка содержит поверхностные антигены HBV (HBsAg), что объясняет их тесную взаимосвязь. Явление, при котором два вируса попадают в организм одновременно, называют коинфекцией. Если HDV присоединяется на фоне уже существующего гепатита B, это суперинфекция. Оба сценария приводят к быстрому ухудшению состояния пациента и повышают риск перехода болезни в хроническую форму.

Эпидемиология и группы риска

Заболевание является эндемичным, что означает его неравномерное распространение по миру. В основном вспышки фиксируют в странах Средиземноморского региона, в Западной Африке, Южной Америке и Центральной Азии. Вирус встречается реже в странах с высоким уровнем медицины, однако в последние годы наблюдаются случаи миграционного распространения инфекции в Европе и Северной Америке.

Особенно уязвимыми считаются следующие категории населения:

• лица с хроническим гепатитом B, так как наличие HBV в организме создает условия для развития суперинфекции HDV;
• потребители инъекционных наркотиков, среди которых распространены как гепатит B, так и D;
• лица, имеющие множественные половые контакты без барьерной защиты;
• пациенты на гемодиализе и те, кому делают переливание крови;
• медработники, сталкивающиеся с инвазивными процедурами и имеющие доступ к биологическим жидкостям.

Пути передачи гепатита D

Основные механизмы заражения

Дельта–гепатит передается так же, как и гепатит B, поскольку оба вируса используют одинаковые механизмы распространения. Основным источником заражения является кровь и другие биологические жидкости. Вирус может распространяться при:

• инъекциях нестерильными шприцами;
• переливании крови и её компонентов;
• проведении медицинских и косметологических процедур с использованием загрязненных инструментов (например, нанесение татуировок);
• незащищённых половых контактах.

Передача инфекции от матери к ребёнку (вертикальный путь) также возможна, но встречается реже, чем при гепатите B. Это объясняется тем, что HDV требует активного размножения HBV для собственной репликации и не все инфицированные матери передают вирус новорождённым.

Группы риска заражения гепатитом D

Наибольшую угрозу гепатитом D представляет для:

• наркоманов, использующих общие шприцы и инструменты;
• пациентов с хроническим гепатитом B, для которых суперинфекция HDV может стать фатальной;
• медицинских работников, контактирующих с кровью и потенциально инфицированными пациентами;
• людей, проживающих в эндемичных регионах, где распространены гепатит B и D;
• заключенных и людей, находящихся в местах лишения свободы, где распространённость инфекций значительно выше.

Эти категории населения требуют особого внимания со стороны системы здравоохранения, поскольку риск заражения гепатитом D для них повышен.

Симптоматика гепатита D

Общие симптомы гепатита D

Болезнь проявляется рядом неспецифических признаков, характерных для всех вирусных гепатитов, что иногда затрудняет постановку точного диагноза. К основным симптомам относятся:

• повышенная утомляемость даже после незначительных нагрузок;
• слабость и вялость, особенно в утренние часы;
• болевой синдром в подреберье справа, вызванный воспалением печени;
• потеря аппетита, отвращение к жирной пище, приступы тошноты;
• пожелтение кожи, белков глаз;
• темная моча и обесцвеченный кал;
• лихорадка и озноб на начальных стадиях острого процесса.

Хронический дельта–гепатит может долгое время протекать бессимптомно, проявляясь лишь на стадии развития осложнений. Прогрессирующее воспаление приводит к увеличению печени (гепатомегалии) и селезёнки (спленомегалии).

Особенности гепатита D у беременных и детей

Заражение вирусом HDV у беременных представляет серьёзную угрозу как для матери, так и для плода. Печень женщины в период беременности подвергается дополнительной нагрузке, что повышает риск осложнений. Особенности заболевания у беременных:

• более выраженные симптомы интоксикации: тошнота, рвота, слабость;
• высокий риск преждевременных родов и гипоксии плода;
• риск передачи вируса от матери к ребёнку, особенно при коинфекции.

У детей гепатит D протекает более агрессивно, чем у взрослых. Из-за незрелости иммунной системы воспаление быстро прогрессирует, приводя к тяжелым осложнениям. В случае суперинфекции у ребёнка высока вероятность развития цирроза и печёночной недостаточности уже в раннем возрасте. Симптомы у детей:

• выраженная слабость и потеря веса;
• желтушность кожи, которая появляется быстрее, чем у взрослых;
• частая боль в животе, вздутие;
• нарушение психомоторного развития в случаях тяжелой интоксикации.

Особое внимание при диагностике гепатита D у детей уделяют младенцам, рождённым от матерей с гепатитом B, поскольку риск суперинфекции у них выше.

Симптомы гепатита D у взрослых

У взрослых пациентов клинические проявления зависят от формы заболевания. При остром течении наблюдается:

• резкое ухудшение самочувствия, высокая температура;
• тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
• боль в области печени, ощущение тяжести, давления;
• желтушность кожи, сопровождающаяся зудом.

Хроническая форма:

• длительное отсутствие явных симптомов;
• постепенное нарастание слабости, утомляемости;
• нарушения сна, раздражительность, апатия.

У пациентов с рецидивирующим течением также может наблюдаться накопление жидкости в брюшной полости (асцит) и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Патогенез и классификация гепатита D

Механизмы развития заболевания

Гепатит D поражает клетки печени (гепатоциты) и провоцирует воспалительный процесс, который может приводить к серьезным структурным и функциональным изменениям органа.Этапы патогенеза:

1. проникновение вируса в организм. После попадания в кровь вирус HDV проникает в печень, где инфицирует гепатоциты;
2. репликация вируса в клетках печени. Для этого вирус HDV использует клеточную структуру гепатоцитов. В отличие от HBV, HDV не формирует полноценные вирусные частицы, а реплицирует только свой геном, провоцируя выраженное воспаление. В результате активной репликации начинается гибель клеток печени;
3. запуск иммунного ответа. Организм реагирует на присутствие вирусов активизацией иммунной системы. Защитные клетки атакуют инфицированные гепатоциты, что приводит к их разрушению;
4. прогрессирующее воспаление и повреждение печени. При хроническом течении воспалительный процесс в печени развивается длительное время. Погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью. Если процесс не остановить, со временем развивается цирроз.

Стадии развития и классификация

По типу инфицирования различают две формы:

• коинфекция. Одновременное заражение вирусами гепатита B и D. Течение может быть острым или хроническим, но часто заканчивается выздоровлением при сильном иммунном ответе;
• суперинфекция. Инфицирование HDV на фоне уже существующего гепатита B. Эта форма имеет более тяжелое течение, быстро прогрессирует в хронический гепатит и часто осложняется циррозом.

Инкубационный период длится от 3 до 7 недель при коинфекции и 2–4 недели при суперинфекции.Как правило, на этом этапе заболевание протекает бессимптомно, но уже начинается активная репликация вируса в гепатоцитах.

После инкубационного периода наступает поджелтушная стадия, которая длится от нескольких дней до двух недель. На этом этапе заболевание часто маскируется под ОРВИ или пищевое отравление. Далее наступает желтушная стадия, характеризующаяся пожелтением кожи, слизистой, склер. При лёгком течении возможно полное выздоровление с нормализацией функции печени. При суперинфекции или тяжелой коинфекции заболевание часто переходит в хроническую форму, которая требует длительного наблюдения и лечения.

По характеру течения патология бывает:

• острая;
• хроническая.

Диагностика гепатита D

Лабораторная и инструментальная диагностика

Для постановки диагноза врач назначает анализ крови. В острой фазе в крови определяются специфические антитела IgM, отражающие активное размножение вирусной инфекции. В последующем обнаруживаются только IgG, которые могут находиться в крови на протяжении многих месяцев и даже лет.

Также назначают ПЦР-тест, который позволяет выделить и идентифицировать РНК-вирус. Для оценки степени воспаления печени используют результаты анализа крови на билирубин, АСТ, АЛТ. Из инструментальных методов информативными являются:

• УЗИ органов брюшной полости;
• МРТ печени, желчных путей.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят пункционную биопсию печени.

Дифференциальная диагностика

Для исключения других причин повреждения печени, имеющих схожую симптоматику, проводится дифференциальная диагностика следующих заболеваний:

• вирусные гепатиты А, Е, С;
• аутоиммунный, токсический, алкогольный гепатит;
• цирроз;
• острая ишемия печени.

Лечение гепатита D

Современные методы лечения

Пациент с подтвержденным диагнозом должен:

• соблюдать постельный режим;
• употреблять не менее 1,5–2 л жидкости (при условии отсутствия отёков);
• соблюдать диету Стол №5 по Певзнеру, которая предполагает отказ от жирной, острой, жареной пищи, алкоголя.

При наличии выраженных признаков интоксикации назначается инфузионная терапия. Для защиты гепатоцитов от дальнейшего повреждения, нормализации пищеварения, улучшения свойств желчи рекомендуют препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Основная терапия гепатита D строится на приёме:

• пегилированного интерферона-α. Подавляет вирусную активность и уменьшает воспаление в печени;
• булевиртида. Препятствует проникновению в клетки вируса гепатита В, без которого HDV не может размножаться.

Терапия длительная, до 12–18 месяцев. Её эффективность ограниченная.

Рекомендации по реабилитации

После завершения курса лечения для восстановления организма необходимо придерживаться ряда мер:

• соблюдать диету Стол №5 по Певзнеру для минимизации нагрузки на печень и желчный пузырь;
• подключить умеренные физические нагрузки: ежедневная утренняя зарядка, ЛФК, прогулки на свежем воздухе, бассейн и т. п.;
• регулярно сдавать анализы для мониторинга функции печени;
• полностью отказаться от алкоголя, сигарет.

Профилактика гепатита D

Вакцинация и меры неспецифической профилактики

Поскольку вирус гепатита D распространяется только в присутствии HBsAg, вакцинация против гепатита B является самым эффективным методом защиты. Вакцинация проводится трёхкратно с интервалами (0–1–6 месяцев) и входит в календарь прививок для детей и взрослых.

Меры неспецифической профилактики:

• использование только одноразовых медицинских инструментов;
• строгий контроль за переливанием крови при гемотрансфузиях.

Профилактика гепатита D в домашних условиях

Базовые правила:

• использование только личных предметов: зубные щётки, бритвы, маникюрные ножницы и т.п.;
• барьерная контрацепция (презервативы) при отсутствии постоянного полового партнёра;
• контроль за использованием стерильных шприцев, игл;
• отказ от алкоголя и курения для укрепления иммунитета и здоровья печени.

Осложнения гепатита D и их лечение

Какие могут быть осложнения при гепатите D?

При гепатите D осложнения могут быть крайне тяжелыми, особенно если заболевание протекает на фоне хронической инфекции HBV. Одним из самых опасных состояний считается фульминантное течение болезни, при котором печень стремительно теряет свои функции из-за массового разрушения клеток.

Это приводит к накоплению токсинов, которые не успевают выводиться из организма. Одним из первых органов, страдающих от интоксикации, становится мозг, что вызывает печёночную энцефалопатию — состояние, при котором нарушаются когнитивные функции, появляется спутанность сознания, тремор, а в тяжелых случаях — кома.

Цирроз печени — ещё одно распространенное осложнение при хроническом течении дельта–гепатита. Постепенное замещение здоровой ткани фиброзной нарушает работу печени: ухудшается метаболизм, страдает свёртывающая система крови, появляются отёки и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). При прогрессировании цирроза могут возникнуть опасные состояния: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, тромбоз печёночных вен.

В некоторых случаях хронический гепатит D может привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы — злокачественной опухоли печени, которая требует срочного вмешательства, так как имеет тенденцию к быстрому росту и метастазированию.

Лечение осложнений гепатита D

Вирусный гепатит D: причины, симптомы, лечение

Терапия при осложнениях требует комплексного подхода и зачастую проводится в условиях стационара. При фульминантном течении болезни ключевую роль играет интенсивная терапия. Больному назначают препараты для поддержания функций печени, внутривенное введение растворов для детоксикации и препараты для снижения уровня аммиака в крови. В критических случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких и подключение к системам экстракорпоральной детоксикации.

При циррозе лечение направлено на замедление прогрессирования фиброза и устранение осложнений. Пациентам назначают диуретики для снижения отёков и асцита, препараты для улучшения свёртываемости крови и снижения портальной гипертензии. В сложных случаях, когда функция печени практически утрачена, единственным выходом становится трансплантация органа.

Прогноз заболевания

Прогноз при дельра–гепатите зависит от формы заболевания, своевременности лечения и общего состояния организма. При остром течении, особенно в случаях коинфекции с гепатитом B, болезнь может завершиться полным выздоровлением в 10–15 % случаев. Однако в 85–90 % случаев развивается хроническая форма инфекции, что существенно ухудшает прогноз.

Фульминантное течение встречается примерно у 5 % пациентов и сопровождается высокой летальностью — до 60 % при развитии печёночной недостаточности и комы. Около 20 % пациентов с хроническим гепатитом D сталкиваются с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Прогрессирование цирроза наблюдается у 70 % больных в течение 10 лет, а летальность среди таких пациентов может достигать 50 % при отсутствии трансплантации печени.

Часто задаваемые вопросы

Заключение

Гепатит D — тяжелое инфекционное заболевание, поражающее печень. Болезнь часто протекает на фоне гепатита B, усугубляя течение. Важное значение имеют ранняя диагностика и своевременное начатое лечения, так как хронические формы заболевания приводят к осложнениям, угрожающим жизни. С помощью современных противовирусных препаратов можно замедлить прогрессирование болезни и таким образом улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Список литературы

• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9666792/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37338616/