Гепатоптоз: причины, симптомы, диагностика и лечение

Гепатоптоз, или опущение печени — это частный случай правостороннего висцероптоза (опущения органов брюшной полости). Гепатоптоз называют ещё блуждающей печенью (wandering liver). Это редкое врожденное состояние, которое впервые было описано в 1897 году французскими учёными. Оно связано с анатомическими аномалиями развития связочного аппарата печени.

В 56 % случаев опущение печени сочетается с опущением правой почки и/или правой половины ободочной кишки. Гепатоптозом считается расположение печени ниже анатомической границы (рёберной дуги) более чем на 3–4 сантиметра. В отличие от увеличения печени, при гепатоптозе орган выходит за пределы рёберной дуги только в положении стоя. Если человек лежит, его печень возвращается в нормальные границы. Как правило, более подвержена смещению правая доля печени.

Классификация гепатоптоза

По происхождению гепатоптоз может быть врождённым и приобретённым. На долю врождённого, который проявляется уже в детском возрасте и рассматривается как индивидуальная аномалия развития печени, приходится не более 5 % случаев. Иногда люди доживают до взрослого состояния и манифестируют эту проблему болью в животе. Соответственно, в 95 % случаев гепатоптоз приобретённый.

По характеру смещения печени в отношении фронтальной плоскости тела выделяют: 

• дорсопетальное смещение. При этом печень как бы запрокинута назад, верхняя ее поверхность смещена к спине, опущен задний край органа;

• вентропетальное смещение. Печень развернута диафрагмальной поверхностью вперед, передний край опущен сильнее заднего.

По характеру смещения относительно сагиттальной плоскости (вертикаль, делящая тело человека на левую и правую части) выделяют правостороннее и левостороннее положения печени. При правостороннем печень расположена почти вертикально, нередко левая доля сильно уменьшена. При левостороннем смещении, напротив, левая доля сильно увеличена и в некоторых случаях даже заходит за селезенку. 

Причины гепатоптоза

Точные причины опущения печени не установлены. Выделяют несколько предрасполагающих факторов: 

При неэффективности ЛФК при гепатоптозе рекомендуют бандаж

• врождённая недоразвитость связочного аппарата;

• генетическая предрасположенность к ослаблению структуры связок, в том числе поддерживающих внутренние органы (различного рода дисплазии соединительной ткани);

• астеническое телосложение;

• женский пол;

• резкая и серьезная потеря веса;

• беременность;

• удаление долго существовавшего асцита;

• удаление объёмного новообразования в брюшной полости;

• объёмное образование в плевральной полости, смещающее печень вниз.

Также на расположение печени влияют внутрибрюшное давление, тонус мышц брюшного пресса и диафрагмы, количество жира, окружающее внутренние органы. При нарушении сложного баланса между этими факторами возможно опущение внутренних органов, в частности — гепатоптоз.

Симптомы гепатоптоза

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно: клинические проявления опущения печени в среднем выявляют лишь у 12,5 % пациентов. В случаях, когда симптомы присутствуют, как правило, больные жалуются на боли в правом подреберье или над пупком. Боль может быть тупой, тянущей, дергающей, может иррадиировать (отдавать) в поясницу, спину. Она усиливается в положении стоя и во время ходьбы, ослабевает в положении лежа или при ношении утягивающего бандажа. Нередко пациенты описывают свое состояние следующими словами: «Будто что-то отрывается и опускается в животе при ходьбе».

Также часто появляются жалобы на дискомфорт и ощущение инородного тела в правом подреберье при наклоне вперёд. Пациенты предпочитают спать на правом боку. Возможны эпизодические проявления печёночной колики и иктеричность (пожелтение) склер. Это связано с нарушением нормального оттока желчи из-за перегиба пузырного, общего печёночного и/или общего желчного протока в положении стоя. Если опущение печени вызвано патологическими процессами, к этим симптомам могут добавляться признаки основного заболевания.

Диагностика гепатоптоза

Диагностика гепатоптоза несколько затруднена из-за того, что качественно пропальпировать (прощупать) печень удается, как правило, только у пациентов астенического телосложения, при условии, что края печени уплотнены. Мягкий и тонкий края органа нередко не удается пропальпировать. К тому же при дорсопетальном смещении передний край печени может находиться даже ниже рёберной дуги. Дополнительную информацию может дать перкуссия (простукивание) краев органа.

Также предположить гепатоптоз можно при рентгенографическом исследовании толстого кишечника: опускающаяся печень смещает вниз и вправо, что выражается сильной подвижностью при сравнении рентгенограмм в положении стоя и лежа. Установить диапазон смещаемости печени можно при проведении ультразвукового обследования. Для дифференциальной диагностики увеличения печени и гепатоптоза могут рекомендовать радиоизотопную сцинтиграфию с введением радиофармпрепарата технефита 99mТс в положении стоя и лежа. Также с этой целью может быть назначена МРТ печени.

Лечение гепатоптоза

В случае не ярко выраженных клинических проявлений возможна консервативная терапия. Назначается лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц брюшного пресса. Разрешены плавание, катание на лыжах, гимнастика. Не рекомендованы игровые виды спорта (футбол, волейбол, теннис), также противопоказан бег. Категорически исключается любой тяжелый физический труд, следует максимально ограничить передвижения по тряским дорогам.

Если гимнастика оказывается малоэффективна, назначают ношение утягивающего бандажа, который следует надевать лежа, до подъема с постели. Необходимо учесть, что постоянное ношение бандажа ведет к ещё большему ослаблению мышц брюшного пресса. Полностью пренебрегать гимнастическими упражнениями не стоит. Если гепатоптоз спровоцирован резкой потерей веса, необходимо провести тщательное обследование пациента, чтобы исключить тиреотоксикоз или злокачественное новообразование. 

Если патологических причин для потери веса нет, рекомендуется усиленное питание и санаторно-курортное лечение для эффективного восстановления массы тела. Для поддержания функции печени рекомендованы препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которая защищает клетки печени от повреждения и способствует восстановлению нормального оттока желчи при холестазе.

В случаях, когда консервативные меры неэффективны и симптомы гепатоптоза нарушают нормальную жизнь пациента, рекомендовано оперативное лечение — гепатопексия, т. е. фиксация печени к другим структурам брюшной полости.

Показания к операции:

• выраженный болевой синдром, снижающий трудоспособность пациента;

• перемежающая механическая желтуха при отсутствии соматической причины;

• опущенная печень смещает правую часть ободочной кишки или правую почку.

Операция может быть сделана как классическим открытым доступом, так и лапароскопическим методом. На растянутые связки печени накладывают швы, укорачивающие их до нормальной длины, после чего фиксируют печень сетчатым имплантом.

Виды оперативного лечения зависят от клинической ситуации. В литературе описан случай, когда женщина 40 лет жаловалась на боль в животе с детства, иногда боль принимала характер приступообразной. При обследовании был диагностирован гепатоптоз. Блуждающая печень сдавливала толстую кишку. Во время операции было обнаружено отсутствие ряда связок, поддерживающих печень. В итоге хирурги создали специальный карман для органа.

После операции в числе прочих реабилитационных процедур пациентам назначают лечебную физкультуру (ЛФК) для формирования адекватного тонуса мышц брюшного пресса.

Постоянное ношение бандажа по истечению месяца после операции не рекомендуется, так как это ведет к ослаблению мышц брюшного пресса и повышает вероятность рецидива гепатоптоза.

Прогноз и профилактика гепатоптоза

Прогноз при гепатоптозе, как правило, благоприятный, если только смещение печени не вызвано тяжелой сопутствующей патологией. Для профилактики гепатоптоза рекомендованы физическая активность, направленная на укрепление мышечного корсета, поддержание стабильного веса, а в случае необходимости похудения — планомерное постепенное снижение веса со скоростью не более 0,5 % массы тела в неделю.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

Мне поставили диагноз: гепатоз печени. Тераепевт сказала, что анализ крови в норме, поэтому не назначила медикаментозного лечения, а только диета.Можно ли вылечить гепатоз вообще и в частоности в данном случае - без медикаментов. Или мне стоит обратиться к гастроэнтерологу? Спасибо

Ответ:

Да, можно и нужно вылечить. При гепатозе без стеатогепатита в лекарствах нет необходимости.

Сергей Вялов

Источники:

1. С.П. Боковой. Симптоматология и диагностика правостороннего висцероптоза. Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7. – № 2. – С. 16–24

2. С.П. Боковой.Диагностика и лечение правостороннего висцероптоза. Северный государственный    медицинский университет, 2018.

3. Weber FP, Schlüter A. Riedel's Lobe and Hepatoptosis giving rise to Difficulty in Diagnosis. Proc R Soc Med. 1935 Nov;29(1):46. PMID: 19990505; PMCID: PMC2075701.

4. Hussen N, Zhu L, Tetangco E, Ellison S. Hepatoptosis in a Patient with Alcoholic Hepatitis. Am J Gastroenterol. 2018 Nov;113(11):1581. doi: 10.1038/s41395-018-0182-9. PMID: 29955118.

5. Bruneau A, Sandri GBL, Rayar M, Sulpice L, Boudjema K. Abdominal Pain due to a Wandering Liver. J Gastrointest Surg. 2017 May;21(5):923-925. doi: 10.1007/s11605-016-3277-x. Epub 2016 Sep 22. PMID: 27659790.