Синдром Жильбера: что это, симптомы, диета и лечение

Синдром Жильбера — это наследственное нарушение обмена желчных пигментов, которое проявляется повышением уровня неконъюгированного билирубина в крови. Тип наследования синдрома — аутосомно-доминантный: достаточно получить один измененный ген от одного из родителей. Однако болезнь имеет неполную пенетрантность: это значит, что даже при наличии измененного гена заболевание развивается далеко не всегда.

Распространенность синдрома Жильбера в мире достигает 10%¹. Мужчины болеют в 7 раз чаще женщин².

Причины

Причина возникновения синдрома Жильбера — передача ребёнку от родителей дефектного гена, кодирующего один из процессов в метаболизме билирубина.

Билирубин — это жёлтый пигмент желчи. Он образуется при гибели отживших свой срок эритроцитов. В норме продолжительность жизни красных кровяных телец составляет около 120 дней. «Состарившиеся» эритроциты разрушаются в селезенке, печени, костном мозге. Гемоглобин красных кровяных телец состоит из белка-глобина и соединения железа — гема. После распада эритроцитов и некоторых биохимических трансформаций белок-глобин отщепляется и распадается на аминокислоты. А производное гема разделяется на железо, белок и биливердин, из которого синтезируется билирубин.

Билирубин — токсичное соединение, поэтому он сразу же связывается с альбуминами крови для транспортировки в печень. Такое соединение называется непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. Попав в печень, неконъюгированный билирубин под воздействием фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГК-трансферазы) соединяется с глюкуроновой кислотой. Так образуется прямой (конъюгированный) билирубин, который выводится в желчные капилляры и далее в тонкий кишечник, откуда покидает организм естественным путем.

Синтез УДФГК-трансферазы копирует специальный ген. При синдроме Жильбера структура этого гена меняется, в результате количество молекул фермента снижается примерно на 30%. Обычно этого уровня хватает, чтобы синдром не проявлялся: если количество непрямого билирубина в крови и возрастает, то ненамного, не вызывая никаких клинических проявлений.

Но при стрессе, повышенной физической активности, выраженной гормональной перестройке (подростковый возраст), приеме некоторых лекарств ферментные системы печени не выдерживают нагрузки. В результате непрямой билирубин не успевает связываться с глюкуроновой кислотой и его становится слишком много в плазме крови.

Симптомы

Обычно болезнь проявляется впервые в подростковом возрасте. Выделяют несколько форм клинического течения синдрома Жильбера: 

Легкая желтушность склер может быть единственным признаком синдрома Жильбера

• диспептическая
• астеновегетативная
• желтушная
• латентная

Классической формой синдрома Жильбера считается желтушная. Интенсивность желтухи может быть различной. Чаще всего встречается легкая субиктеричность склер (желтое окрашивание по краям белой оболочки глаза), но возможно и яркое окрашивание кожи. Желтуху как симптом болезни Жильбера отличает периодичность: она может появиться после физической или умственной нагрузки, голодания, приема некоторых лекарств и потом исчезнуть.

Неконъюгированный билирубин является жирорастворимым: он легко связывается с клеточными мембранами, проникает в центральную нервную систему и оказывает легкое токсическое действие. Поэтому желтуху часто сопровождают астеновегетативные проявления: слабость, раздражительность, резкие перепады настроения. Больные жалуются на постоянную усталость, беспричинное недомогание, нарушения сна — сонливость или бессонницу. Возможны панические атаки, подавленное настроение вплоть до развития затяжной депрессии.

Астенические проявления выходят на первое место при астеновегетативной форме синдрома Жильбера. Желтухи при этом нет, повышенный уровень непрямого билирубина может определить только биохимический анализ крови.

Желтухи нет и при диспептической форме синдрома Жильбера. Пациента беспокоят боли в правом подреберье и верхней части живота, изжога, тошнота, металлический вкус во рту, нарушение аппетита, вздутие живота, неустойчивый стул.

При латентном течении синдрома Жильбера больной не предъявляет никаких жалоб, лишь при биохимическом исследовании крови обнаруживается повышенный уровень неконъюгированного билирубина.

Синдром Жильбера нередко сопровождается желчнокаменной болезнью, потому что уровень непрямого билирубина повышается не только в крови, но и в желчи. Это меняет ее физико-химические свойства: из густой желчи сначала формируется билиарный сладж (песок), а позже – желчные камни.

Диагностика

Вплоть до конца 20-го века синдром Жильбера считался диагнозом исключения: врачу необходимо было исключить все возможные причины повышения уровня билирубина – хронические гепатиты, обструкцию желчевыводящих путей, гемолитические анемии, другие наследственные гипербилирубинемии.

При подозрении на это заболевание рекомендовали специальные тесты: например, измеряли уровень билирубина до и после 48-часового голодания. Увеличение количества билирубина в 2–3 раза — диагностический признак синдрома Жильбера. Однозначно подтвердить диагноз могла биопсия печени, но это сложное и травматичное исследование, поэтому его применяли редко.

После открытия гена, мутация которого вызывает синдром Жильбера, диагностика упростилась: достаточно провести генетическое исследование, выявляющее эту мутацию.

Лабораторные анализы при синдроме Жильбера не показательны: уровень непрямого билирубина может быть увеличен как совсем незначительно, так и в несколько раз. Характерных изменений не показывают и УЗИ, КТ, МРТ.

Лечение

Как правило, синдром Жильбера не требует терапии: заболевание не побеспокоит пациента, если он будет стараться избегать стресса, высыпаться, сбалансированно питаться.  

Симптомы и причины синдрома Жильбера

Больным также следует крайне осторожно относиться к приему следующих групп лекарств:

• глюкокортикоидов (преднизолон)
• анаболических стероидов
• эстрогенов (в том числе противозачаточных и препаратов для заместительной терапии при климаксе)
• натрия салицилата
• парацетамола
• кофеина
• ампициллина, рифампицина, трептомицина, левомицетина и некоторых других антибиотиков
• ингибиторов вирусных протеаз (средств для лечения вирусных гепатитов и ВИЧ);
• некоторых цитостатиков

При резком увеличении уровня билирубина выше пяти норм может быть рекомендован фенобарбитал в качестве средства, усиливающего активность УДФГК-трансферазы. При превышении нормы в 2–4 раза с этой целью рекомендуют валокордин (содержит низкие дозы фенобарбитала).

Для профилактики билиарного сладжа и билирубиновых камней рекомендуют препараты урсодезоксихолевой кислоты. Она способствует нормализации физико-химических свойств желчи. Кроме того, УДХК защищает клетки центральной нервной системы от токсического действия непрямого билирубина.

В лечении женщин и мужчин применяются единые принципы и подходы: показана терапия гепатопротекторами, симптоматическими препаратами, а также лекарствами, направленными на устранение последствий синдрома. Доктор может рекомендовать минимизировать применение других медикаментов, в том числе антибиотиков, глюкокортикоидов. 

В вопросе о том, как лечить синдром Жильбера у детей, врачи руководствуются теми же принципами: специфической терапии не существует, коррекция и медикаментозная терапия требуются при развитии расстройств. Доктор медицинских наук Василий Делягин подчеркивает, что у детей при синдроме Жильбера «прививочный календарь не изменяется» (Делягин В. М., Уразбагамбетов А. У., 2008, с. 1194).

Интересно, что у маленьких пациентов с таким диагнозом меньше вероятность развития желчнокаменной болезни, чем у взрослых больных. Но тем не менее риск камнеобразования повышен в сравнении со здоровыми детьми. 

Вот что об этом пишет врач-гепатолог, доктор медицинских наук Ара Рейзис: «Дети с СЖ являются контингентом риска по билиарной патологии вплоть до ЖКБ <…> превентивная терапия препаратами УДХК целесообразна и способна эту патологию предотвратить» (Рейзис А. Р., Хохлова О. Н., Никитина Т. С., 2012, с. 42−45). 

Особенности диеты 

Печеночная диета, призванная облегчить течение болезни и состояние пациента, основывается на диетическом Столе № 5. Главные правила таковы: 

• дробное и умеренное питание — есть нужно понемногу, до 5−6 раз в день;

• отказ от жирных, жареных блюд, острого, соленого, пряностей; 

• еда и напитки должны быть комфортной температуры;

• при приготовлении блюд важно отдавать предпочтение отвариванию, запеканию, тушению;

• рацион должен содержать достаточное количество жиров, белков и углеводов, а также витаминов и микроэлементов. 

   

Что можно в рамках диеты: 

Что под запретом:

Прогноз и профилактика

Синдром Жильбера несколько ухудшает качество жизни человека и повышает вероятность развития лекарственного гепатита. С другой стороны, непрямой билирубин обладает антиоксидантным и кардиопротективным действием. У людей с синдромом Жильбера риск смерти от сердечно-сосудистой катастрофы в два раза ниже, чем в целом по популяции³. Есть данные о том, что повышенный уровень билирубина способствует защите от микроангиопатий (поражения сосудов) при сахарном диабете и уменьшает вероятность развития колоректального рака. Кроме того, в крови пациентов с синдромом Жильбера, как правило, повышен уровень гемоглобина.

Профилактики синдрома Жильбера не существует.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос:

У моего сына, студента лечфака, диагностирован синдром Жильбера. Диета № 5 для него навечно? И даже, когда рецидивы не повторяются долго?

Ответ:

При синдроме Жильбера не используется специальная диета. Кроме того, он не дает никаких рецидивов. С учетом его специальности, правильнее было бы, чтобы он сам начал заниматься своим здоровьем. Подробнее о синдроме Жильбера читайте на сайте

Сергей Вялов

Вопрос:

Можно принимать ессенциале форте с корвалолом при синдроме жильбера? Пропить всё сразу курсом?

Ответ:

Можно принимать только корвалол и этого будет достаточно) С таким же успехом можно принимать и корвалол с эссенциале, поскольку оно не работает при синдроме жильбера, эффект будет тот же

Сергей Вялов

Вопрос:

Может ли синдром Жильбера быть причиной возникновения фотодерматита?

Ответ:

Однозначно НЕТ

Сергей Вялов

Вопрос:

Какая норма белка в сутки должна быть у человека с синдромом Жильбера? Мне 32 года. Врач рекомендовал 1 гр на 1 кг, но при таком соотношении я не наедаюсь. Можно ли увеличить до 1,3 гр на 1 кг? Физ.нагрузок нет, только иногда пешие прогулки.

Ответ:

При синдроме Жильбера первое, что у вас должно быть, это подтверждающий генетический анализ. Только после этого можно утверждать о наличии у вас синдрома Жильбера. Если анализ будет отрицательным, то нужно будет искать заболевание!

При синдроме Жильбера ограничений по потреблению белка НЕТ! Ешьте, сколько хочется, в пределах разумного)

Сергей Вялов

Список литературы

• Рейзис А. Р., Хохлова О. Н., Никитина Т. С. Синдром Жильбера: современные воззрения, исходы и терапия // Доктор.ру. — 2012. — № 3 (71). — С. 42−45.

• Делягин В. М., Уразбагамбетов А. У. Медицинское сопровождение пациентов с семейными доброкачественными гипербилирубинемиями // РМЖ. — 2008. — № 18. — С. 1194.