Стеатоз, гепатит и фиброз печени — это разные заболевания, но они, как правило, становятся звеньями одной цепи. В этой статье попробуем разобраться, как и почему в печени появляются жировые отложения, развивается воспаление и формируются «рубцы». А главное — ответим на вопрос, можно ли обратить эти процессы вспять.
Стеатоз печени: механизмы развития при НАЖБП и АБП
Стеатоз печени (жировая печень) — состояние, при котором содержание внутрипечёночного жира составляет 5 % и более. В норме печёночные клетки не содержат включений жира. В них могут кратковременно аккумулироваться триглицериды (нейтральный жир), но это защитный механизм. Если жир откладывается постоянно, возникает риск развития метаболической дисфункции.
Причины стеатоза могут самыми разными, что влияет на механизм его развития и последствия. В общей популяции стеатоз печени чаще всего встречается у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и алкогольной болезнью печени (АБП). К стеатозу может приводить прием ряда лекарственных препаратов (амиодарон, глюкокортикостероиды и т. д.), он развивается при орфанных (редких генетических) заболеваниях (например, болезни Вильсона, дефиците кислой лизосомной липазы и т. д.).
Так, например, у пациентов с НАЖБП и избыточным весом/ожирением основной причиной стеатоза является приток к печени большого количества свободных жирных кислот, источником которых служит избыточная жировая ткань. В печёночных клетках свободные жирные кислоты эстерифицируются в триглицериды, подвергаются β-окислению в митохондриях, упаковываются в липопротеиды. Далее они выводятся из клеток или хранятся в липидных каплях. Все эти процессы регулируют соответствующие гены.
При НАЖБП и ряде других заболеваний синтез липидов в печени увеличивается, это явление называют липогенезом de novo. Он активируется избыточным содержанием глюкозы в крови и её повышенным захватом печёночными клетками, что нередко сочетается с нарушением β-окисления свободных жирных кислот (это путь их элиминации из клетки) или нарушением секреции липопротеинов очень низкой плотности.
У людей с ожирением, стеатозом, повышенной концентрацией триглицеридов в крови и гиперинсулинемией примерно 14 % печёночного жира поступает в печень вместе с пищей через желудочно-кишечный тракт, 60 % свободных жирных кислот поступает из системной циркуляции и 26 % синтезируется в печени в результате липогенеза de novo. Внутрипечёночный жир и висцеральный жир одинаково ассоциированы с метаболической дисфункцией.
У пациентов с алкогольной болезнью печени (АБП) стеатоз развивается на фоне избыточного употребления алкоголя, который относят к веществам с высокой калорийностью. Основной токсичный метаболит алкоголя — ацетальдегид — способен вызывать митохондриальную дисфункцию и нарушать гомеостаз свободных жирных кислот. У людей с хронической алкогольной интоксикацией стеатоз встречается в 90 % случаев, при этом нередко имеет место дефицит питания и массы тела.
Чем больше ежедневное потребление этанола и длительность его употребления, тем тяжелее последствия и выше вероятность развития АБП. Нередко у пациентов сочетается несколько причин развития стеатоза: например, хроническая алкогольная интоксикация и метаболическая дисфункция. Проще всего выявить стеатоз при помощи УЗИ печени: на фоне почек она выглядит более светлой и яркой. Стеатоз печени обычно не сопровождается симптомами и лабораторными отклонениями, за исключением повышения ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза) в 1,5–2 раза и пограничных значений сывороточных трансаминазы (АЛТ и АСТ).
Нужно ли лечить стеатоз печени?
Простой стеатоз печени — обратимое состояние. Но для этого нужно устранить причину, которая к нему привела. Можем ли мы спокойно реагировать на этот диагноз? Исследования показали, что не можем. Давайте обратим внимание на самые частые заболевания печени, протекающие с развитием стеатоза — НАЖБП и АБП.
У пациентов с НАЖБП стеатоз и стеатогепатит сочетаются с системным воспалением, в результате чего страдает сосудистая стенка. Хорошо известный факт, что стеатоз печени — независимый фактор риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, т. е. он вносит вклад в общую смертность. Риск развития цирроза печени у лиц с НАЖБП (в том числе в форме стеатоза) составляет всего 0,5–1 %.
У лиц с АБП стеатоз — это стадия патологического процесса, за которой следует развитие более тяжелых форм повреждения печени. У 10 % больных алкогольным стеатозом цирроз печени развивается без предшествующего гепатита (т. е. без стадии воспаления). Поэтому идентификация факторов риска развития прогрессирующих форм АБП играет огромную роль для популяции.
У пациентов с хроническим гепатитом С и генотипом 3 (вариант вируса) также имеет место стеатоз печени, что обусловлено жизнедеятельностью вируса и его взаимодействием с внутриклеточными липидами. Так вот эта форма стеатоза — клинически значимый фактор риска развития первичного рака печени вне зависимости от возраста, пола, массы тела, стадии фиброза и проведённой противовирусной терапии.
Обобщая всю эту информацию, мы понимаем, что стеатоз нужно активно выявлять в группах риска и лечить. В первую очередь, нужно устранить или взять под контроль причину стеатоза. Ряду пациентов мы можем рекомендовать фармакологические препараты, которые способствуют выведения жира из печени.
К ним относят препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая уменьшает стеатоз через активацию аутофагии — универсального внутриклеточного процесса, направленного на восстановление нормального гомеостаза. Но помните, что фармакологическую терапию всегда назначает врач, самолечение недопустимо.
Когда развивается воспаление печени — гепатит
Воспаление печени обозначают словом «гепатит». Причины гепатита могут быть самыми разными: метаболическая дисфункция при НАЖБП (неалкогольный или метаболически ассоциированный стеатогепатит), злоупотребление алкоголем, лекарствами, заражение вирусами, аутоиммунные нарушения и т. д. При каждом этиологическом факторе (ведущей причине) воспаление имеет свои особенности, характерные черты и степень выраженности.
У гепатита, в отличие от стеатоза, есть симптомы:
- дискомфорт или боль в области правого подреберья;
- общее недомогание;
- слабость, утомляемость.
При осмотре пациента можно увидеть увеличенную в размерах печень. В лабораторных параметрах появляются изменения (повышение сывороточных трансаминаз, билирубина). При выполнении биопсии печени обнаруживают воспалительную инфильтрацию с преобладанием тех или иных клеток, что нередко помогает правильно поставить диагноз. Существуют специальные шкалы для оценки степени воспаления.
Если причина гепатита распознана и устранена, то высока вероятность, что ситуация благополучно разрешится. Если воспаление приобретает хронический характер, то за ним следует развитие и прогрессирование фиброза печени с вероятностью формирования цирроза и его осложнений. Прогноз таких пациентов становится жизнеугрожающим. Соответственно, воспаление требует незамедлительных лечебных мер.
У лиц с АБП иногда развивается тяжелый алкогольный гепатит с признаками печёночной недостаточности, который сопровождается очень высокой внутригоспитальной летальностью (т. е. летальностью в течение первых 28 дней болезни). Для уменьшения недостаточности применяют преднизолон по специально разработанной схеме.
Пациенты с неалкогольным стеатогепатитом — это те лица, у которых существует риск развития цирроза печени, их необходимо активно выявлять и лечить. Их много в популяции больных сахарным диабетом 2-го типа и морбидным ожирением. И вновь на помощь придет УДХК с её противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
Итак, воспаление может быть острым и хроническим. Чаще всего острое воспаление разрешается, в некоторых ситуациях оно приводит к печёночной недостаточности и смерти пациента. Хроническое воспаление — это условие для развития и прогрессирования фиброза, развития цирроза печени и его осложнений. Воспаление обратимо.
Фиброз — логическое продолжение гепатита
Фиброзом называют избыточное развитие соединительной (рубцовой) ткани в печени без нарушения её архитектоники и без образования узлов (в этом его отличие от цирроза). Фиброз развивается на фоне хронического воспаления. Он не сопровождается специфическими симптомами. Заболевание диагностируют по комбинации лабораторных показателей с применением:
- специальных индексов и шкал;
- специальной техники — эластометрии (измерения плотности печени) и т. д.;
- биопсии печени с изучением структуры ткани.
Обратим ли фиброз печени? Да! Для этого нужно устранить причину заболевания печени, и тогда хроническое воспаление прекратится. Нужно вылечить хронический гепатит С, если причина в нём, снизить вес и начать по согласованию с врачом прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты при НАЖБП, отказаться от алкоголя при АБП, взять под контроль аутоиммунные заболевания и так далее.
Что же у нас получилось? Все негативные для печени феномены (стеатоз, воспаление и фиброз) одинаково важны, должны быть в фокусе внимания врача и пациента. Все они потенциально могут привести к развитию осложнений и неблагоприятного сценария жизни. Но все они обратимы, и это замечательная новость.
Источники:
- Электронный ресурс: рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ «Неалкогольная жировая болезнь печени», возрастная категория – взрослые, пересмотр 2024 года, ID 748, https://rsls.ru/ru/for-specialists/recommendations/877-kr-ngbp;
- Электронный ресурс: рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ «Алкогольная болезнь печени», возрастная категория – взрослые, пересмотр 2024 года, ID 711;
- Leandro G, Mangia A, Hui J, Fabris P, Rubbia-Brandt L, Colloredo G, Adinolfi LE, Asselah T, Jonsson JR, Smedile A, Terrault N, Pazienza V, Giordani MT, Giostra E, Sonzogni A, Ruggiero G, Marcellin P, Powell EE, George J, Negro F; HCV Meta-Analysis (on) Individual Patients' Data Study Group. Relationship between steatosis, inflammation, and fibrosis in chronic hepatitis C: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology. 2006 May;130(6):1636-42. doi: 10.1053/j.gastro.2006.03.014. PMID: 16697727;
- Nassir F, Rector RS, Hammoud GM, Ibdah JA. Pathogenesis and Prevention of Hepatic Steatosis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015 Mar;11(3):167-75. PMID: 27099587; PMCID: PMC4836586.
.png)
Авторизуйтесь, чтобы проголосовать: