Как предотвратить повреждение печени при COVID-19?

На сегодняшний день известно, что коронавирусная инфекция (COVID–19) представляет собой системное заболевание, вовлекающее в патологический процесс различные органы и ткани, в том числе желудочно-кишечный тракт и печень.

Показана связь между тяжестью течения инфекционного заболевания и уровнем сывороточных трансаминаз — основных лабораторных индикаторов ухудшения состояния печени. Но каков именно механизм повреждения печени при новой коронавирусной инфекции — это всё ещё вопрос для изучения.

Тяжелее COVID-19 — выше ферменты печени

По данным проведённых исследований, повышенные уровни аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) наблюдаются у 16–53 % пациентов. Причем больные с тяжёлой формой COVID–19 имеют более серьёзную степень дисфункции печени. Так, в крупном исследовании, проведённом в Китае, уровни АСТ/АЛТ были повышены у 18,2/19,8 % пациентов с лёгкой формой заболевания и у 39,4/28,1 % с тяжёлой формой новой коронавирусной инфекции.

Другое небольшое исследование, также выполненное китайскими специалистами, выявило аналогичные результаты: уровень АСТ был повышен у 62 % пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) по сравнению с 25 % у тех, кто не нуждался в реанимационной помощи. У пациентов со стёртой формой заболевания АСТ и АЛТ повышались намного реже. По данным американских специалистов, приблизительно у 2 % больных с COVID-19 развилось острое повреждение печени с повышением уровней АЛТ и АСТ более, чем в 15 раз. Соответственно, частота нарушения функции печени тем выше, чем тяжелее протекает COVID–19.

Причины повреждения печени при COVID-19

Поражение печени у пациентов с коронавирусной инфекцией может быть вызвано непосредственно вирусом (Sars-Cov-2). В пользу этой идеи говорит факт того, что при микроскопическом исследовании инфекцию обнаруживают непосредственно в ткани печени. Это неудивительно, потому что клетки печени и желчных протоков имеют на своей поверхности рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ2), который нужен для входа и интеграции коронавируса в организм человека.

Помимо прямого повреждения печени вирусом, повышение АЛТ и АСТ также можно объяснить гепатотоксичностью препаратов, которые назначают пациентам для лечения COVID–19.

Ещё одна серьёзная причина повреждения печени — тяжёлый инфекционный воспалительный процесс, который сопровождается цитокиновым штормом, то есть выходом в кровь большого количества провоспалительных молекул, оказывающих повреждающее действие на все органы и ткани, в том числе и на печень.

Недавно учёные показали, что пациенты с повышенным уровнем сывороточных трансаминаз при госпитализации по поводу COVID–19 имеют более высокий риск тяжёлого повреждения печени, чем те, у кого тесты печёночной панели в норме.

Меры предосторожности для людей с циррозом печени

Учёные изучили особенности течения COVID–19 у людей с уже существующими заболеваниями печени и обнаружили, что в среднем число таких пациентов составляет от 2 до 11 % от всех инфицированных. В частности, цирроз печени ассоциирован с повышенной смертностью (до 30 %) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом — тяжелым осложнением COVID–19.

Учитывая, что у больных циррозом ослаблена иммунная система, им необходим более интенсивный врачебный надзор и индивидуальные терапевтические подходы. Таким пациентам рекомендуют не посещать лечебные учреждения во время эпидемий и вспышек инфекции и использовать телемедицинские и удаленные способы коммуникации с медицинским персоналом.

Но, с другой стороны, этот вопрос считается неоднозначным, поскольку пациенты с компенсированным циррозом печени должны регулярно проходить обследования для контроля за состоянием варикозно расширенных вен пищевода и скрининга гепатоцеллюлярного рака. Изменение этого графика может привести к негативным последствиям. При декомпенсированном циррозе печени и вовсе необходима регулярная медицинская помощь. При этом тесты на коронавирус нужно делать чаще и максимально избегать контактов с медиками во избежание инфицирования.

Как протекает COVID-19 у людей с НАЖБП и раком печени

Интересные данные исследований касаются людей с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Оказалось, что пациенты с НАЖБП более тяжело болеют COVID–19, у них выше риск прогрессирования этого заболевания и более высокая вероятность нарушения функции печени от момента поступления в стационар до выписки.

Онкологические пациенты, в том числе — с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), имеют более высокий риск развития COVID–19 и худшие результаты его лечения. По отношению к ним нужно быть очень внимательными, особенно в случае быстрого ухудшения состояния. Лечение этих больных должно проводиться без отсрочек. Все медицинские сообщества выпустили специальные рекомендации по лечению пациентов с тяжёлыми заболеваниями печени и онкологическими заболеваниями в условиях пандемии.

Российские врачи, в частности, специалисты Сеченовского университета, тоже занимались анализом течения COVID–19 при заболеваниях печени. Они показали, что снижение уровня альбумина не выступает маркером печёночной дисфункции, как мы привыкли считать в гепатологической практике. В случае коронавирусной инфекции этот показатель отражает тяжесть системного воспаления. При этом порог снижения альбумина очень высокий — 35 г/л, что имеет хорошую диагностическую точность.

Медики установили, что уровень альбумина статистически значимо различался между группами выздоровевших (среднее значение 38,3±5,7 г/л) и умерших. Выявлена достоверная обратная связь между уровнем альбумина и смертельным исходом и переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Как предотвратить повреждение печени

Интересные данные были получены относительно свойств урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которую пациенты с хроническими заболеваниями печени применяли до инфицирования новым коронавирусом или получали её для лечения ассоциированного поражения печени. Препарат оказывает в отношении гепатоцитов цитопротективное (защита клеток печени), антиоксидантное и антифибротическое действие. Не зря УДХК введена в рекомендации по лечению лекарственно-индуцированного поражения печени, которое нередко служит главной проблемой в ведении пациентов с COVID–19.

С учетом тропности (чувствительности) SARS-CоV-2 к холангиоцитам и гепатоцитам (клеткам внутри- и внепечёночных желчных протоков и печени) УДХК способна предупреждать или уменьшать поражение печени при COVID–19. И действительно: в группе, получавшей̆ УДХК, активность АЛТ, как ключевого маркера разрушения клеток и воспаления в ткани печени, была достоверно ниже. Показано, что УДХК подавляет выработку провоспалительных молекул, которые играют важную роль в развитии так называемого цитокинового шторма при COVID–19 и положительно влияет на дыхательный эпителий.

В заключение: предшествующие заболевания печени, по-видимому, мало влияют на исход COVID–19. Отклонения в значениях АЛТ и АСТ часто встречаются при новой коронавирусной инфекции, особенно у пациентов с тяжёлым течением заболевания, но их влияние на исход COVID–19 неизвестно. Существует множество объяснений этих событий: вовлечение печени в системный воспалительный процесс, лекарственные реакции, прямое вирусное действие. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования в этой области. Очень важна локальная информация из каждой страны.

Источники:

1. Kariyawasam JC, Jayarajah U, Abeysuriya V, Riza R, Seneviratne SL. Involvement of the Liver in COVID-19: A Systematic Review. Am J Trop Med Hyg. 2022 Feb 24;106(4):1026–41. doi: 10.4269/ajtmh.21-1240. Epub ahead of print. PMID: 35203056; PMCID: PMC8991364;
2. https://easl.eu/covid-19-and-the-liver/;
3. Yeo C, Kaushal S, Yeo D Enteric involvement of coronaviruses: is faecal–oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; (published online Feb 19.)DOI:10.1016/;
4. Moon AJ et al. High mortality rate for SARS-CoV2 infection in patients with pre-existing chronic liver disease and cirrhosis: preliminary results from an international registry. J Hepatol, advance online publication, 22 May 2020 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.05.013;
5. Тихонов И.Н., Ивашкин В.Т., Жаркова М.С., Маевская М.В., Колотеева С.Н., Сарсенбаева А.С., Ткаченко Л.И., Аронова О.В., Цветаева Е.К., Трофимовская Н.И. Результаты неинтервенционной наблюдательной программы «Влияние нового КОроНавируса на состояние пациентов с заболеваниями печени и желудочно-кишечного Тракта и влияние препаратов Урсодезоксихолевой кислоты и Ребамипида на течение инфекции COVID-19 (КОНТУР)».  Медицинский Совет. 2021;(21-1):106-119. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-21-1-106-119;
6. Коган Е. А. и соавт. Патологическая анатомия инфекции, вызванной̆ SARS CoV-2. Судебная медицина. 2020;6(2):8–30.